Anda di halaman 1dari 25

Laboratorium Keperawatan

Pemeriksaan Tingkat Kesadaran

Firman Dwi Cahyo

2 tahun yang lalu

Iklan

Pengertian

Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah pengukuran yang dilakukan untuk mengetahui kondisi atau
keadaan tingkat kesadaran dan respon klien terhadap rangsangan dari lingkungan eksternal.

Tujuan

Untuk mengevaluasi keadaan atau kondisi fisik klien secara umum, khususnya keadaan tingkat kesadaran
dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis.

Indikasi

Pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pada :

Pasien baru

Evaluasi perkembangan kondisi pasien

Teknik Pemeriksaan

Pemeriksaan tingkat kesadaran terbagi atas 2 macam, yaitu :


1. Pengukuran tingkat kesadaran kualitatif

Compos Mentis

Yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. klien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik.

Apatis

Keadaan di mana klien tampak segan dan acuk tak acuh terhadap lingkungannya

Delirium

Yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Klien
tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.

Somnolen (Letergia, Obtundasi, Hipersomnia)

Yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, klien
akan tertidur kembali.

Sopor (Stupor)

Keadaan mengantuk yang dalam, Klien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya
rangsang nyeri, tetapi klien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang
baik.
Semi-Koma (koma ringan)

Yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat
dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap rangsang nyeri
tidak adekuat.

Koma

Yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons
terhadap rangsang nyeri.

2. Pengukuran tingkat kuantitatif yang menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

No. Jenis Pemeriksaan Skor Respon

1. Membuka Mata (Eye)

Spontan 4 Mata terbuka secara spontan

Terhadap perintah 3 Mata terbuka terhadap perintah verbal

Terhadap nyeri 2 Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri

Tidak ada 1 Tidak membuka mata terhadap rangsangan apapun

2. Respon Verbal (Verbal)

Orientasi 5 Orientasi baik dan mampu berbicara

Bingung 4 Disorientasi dan bingung

Kata-kata yang tidak tepat 3 Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak

Kata-kata yang tidak jelas 2 Mengeram atau merintih

Tidak ada 1 Tidak ada respon

3. Respon Motorik (Motoric)


Mengikuti perintah 6 Dapat bergerak mengikuti perintah

Menunjukkan tempat nyeri 5 Dapat melokalisasi nyeri (Gerakan terarah dan bertujuan ke arah
rangsang nyeri)

Menarik diri dengan fleksi 4 Fleksi atau menarik saat di rangsang nyeri

Contoh : menarik tangan saat kuku di tekan

Fleksi Abnormal3 Membentuk posisi dekortikasi.

Contoh : fleksi pergelangan tangan

Ekstensi abnormal 2 Membentuk posisi deserebrasi.

Contoh : ekstensi pergelangan tangan

Tidak ada / Flaccid 1 Tidak ada respon, hanya berbaring lemah, saat di rangsang apapun

SKOR TOTAL 15

Interprestasi :

Masing-masing pemeriksaan E, V, M dijumlahkan, dan dimasukkan dalam kriteria cidera otak berikut :

Menurut Doris Weinstock, 2010

Kriteria Cidera Otak SKOR

Berat GCS ≤ 8

Sedang GCS 9 – 12

Ringan GCS ≥ 13

Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Jika dihubungkan
dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :
Kriteria Trauma Kapitis SKOR

Berat GCS 3 – 8

Sedang GCS 9 – 13

Ringan GCS 14 – 15

Berikut adalah nilai GCS, jika dihubungkan dengan pemeriksaan tingkat kesadaran bedasarkan teknik
pemeriksaan kualitatif.

Keadaan Kesadaran SKOR

Compos Mentis 15

Somnolen 12 – 14

Sopor 8 – 11

Coma 3 – 7

Langkah Pemeriksaan

Tahap Pra intraksi

Persiapan diri (perawat)

Identifikasi kebutuhan pasien (verifikasi data sebelumnya bila ada)

Tahap Orientasi

Memberikan salam trapeutik

Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga atau pasien

Menutup sampiran bila perlu, untuk menjaga privasi

Tahap Kerja

Mencuci tangan

Observasi tingkat kesadaran pasien (kualitatif)

Memeriksa refleks membuka mata dengan benar


Memeriksa refleks verbal dengan benar

Memeriksa refleks motorik dengan benar

Menilai hasil pemeriksaan

Tahap Terminasi

Melakukan evaluasi tindakan

Terminasi

Mencuci tangan

Dokumentasi

Referensi

Perry, potter (2009). Fundamental Keperawatan Buku 2 Ed. 7. Jakarta : Salemba Medika

Weinstock, doris (2010). Rujukan Cepat di Ruang ICU/CCU. Jakarta : EGC

Iklan

Kategori: Satuan Operasional Prosedur (SOP)

Tinggalkan sebuah Komentar

Laboratorium Keperawatan

Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.

Kembali ke atas

Iklan

Scribd

Cari

Cari
Cari

Unduh

Simpan Pemeriksaan Tanda Vital - Nadi Dan Pernapasan Untuk Nanti

Simpan

Terkait

Info

Cari

Pemeriksaan Tanda Vital - Nadi Dan Pernapasan

Diunggah oleh Sri Tatik pada Nov 19, 2013

Ceklist Pemeriksaan Denyut Nadi NO. LANGKAH YA TIDAK 1. PERSIAPAN ALAT: 1.

Arloji (jam/stopwatch) 2.

Buku catatan nadi 3.

Pena 2. PERSIAPAN PASIEN: 1.

Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan 2.

Menjelaskan prosedur tindakan 3. PERSIAPAN LINGKUNGAN: Jaga privasi klien 4. PROSEDUR


PELAKSANAAN: 1.
Cuci tangan. 2.

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 3.

Atur posisi pasien. 4.

Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh. 5.

Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung). 6.

Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis.
Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan. Hitung nadi selama 1
menit: -

bila perhitungan selama 15 detik maka dikalikan 4 (empat) -

bila perhitungan selama 30 detik maka dikalikan 2 (dua) perhitungan perkalian hanya dilakukan pada
frekuensi nadi yang teratur 7.

Catat hasil. 8.

Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. 5. Dokumentasikan tindakan

2.2
PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O

) dan mengeluarkan karbon dioksida (CO

) melalui sistem pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat pula dangkal. Pernapasan yang dalam
akan mempunyai volume udara yang besar, baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau pada
waktu mengeluarkan napas/ ekspirasi/ekshalasi. Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume
udara akan mengecil. Pengertian: 1.

Pernapasan adalah suatu proses keluar dan masuknya udara dalam paru-paru yang disertai dengan suatu
keadaan pertukaran gas O

dengan CO

2.

Pernapasan luar adalah proses penyerapan O

dan pengeluaran CO

dari tubuh secara keseluruhan.

3.
Pernapasan dalam adalah proses pertukaran gas antara sel jaringn dengan cairan sekitarnya.

Nilai pemeriksaan pernapasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui fungsi sistem
pernapasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru dan
pengaturan keseimbangan asam-basa. Tujuan: 1.

Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan. 2.

Menilai kemampuan fungsi pernapasan.

Metode perhitungan : Satu pernapasan adalah satu kali menghirup napas dan satu kali mengeluarkan
napas (satu kali gerakan naik turun). Pernapasan dihitung selama 30 detik lalu dikalikan 2 untuk
mendapatkan frekuensi pernapasan tiap menit, pada keadaan normal mungkin pernapasan hanya
dihitung selama 15 detik lalu hasilnya dikalikan 4.

10

Frekuensi napas normal: -

Usia baru lahir : 35

50 x / menit -

Anak-anak : 15

30 x / menit -
Usia 2-12 tahun : 18

26 x / menit -

Dewasa : 16

20 x / menit -

Takhipnea : bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x / menit -

Bradipnea : bila kurang dari 10 x / menit -

Apnea : bila tidak bernapas.

11

Ceklist Pemeriksaan Pernapasan NO. LANGKAH YA TIDAK 1. PERSIAPAN ALAT: 1)

Arloji (jam) 2)

Buku catatan 3)

Pena 2. PERSIAPAN PASIEN: 3.

Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan 4.


Menjelaskan prosedur tindakan 3. PERSIAPAN LINGKUNGAN: Jaga privasi pasien 4. PERSIAPAN PERAWAT:
1.

Mencuci tangan 2.

Menilai keadaan umum pasien 3.

Mengukur tanda-tanda vital 4.

Kemampuan mobilisasi 5. PROSEDUR PELAKSANAAN: 1.

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2.

Cuci tangan. 3.

Atur posisi pasien. 4.

Hitung frekuensi dan irama pernapasan. 5.

Catat hasil. 6.

Cuci tangan setelah selesai pemeriksaan. 6. Dokumentasikan tindakan

12

BAB III KESIMPULAN


3.1

KESIMPULAN

Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh.
Tanda vital meliputi tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan frekuensi pernapasan.
Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau
perkembangan pasien saat dirawat. Denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan jari
tangan (palpasi) atau dapat juga dilakukan dengan alat elektronik yang sederhana maupun canggih.
Pemeriksaan pernapasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui fungsi sistem pernapasan
yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru-paru dan
pengaturan keseimbangan asam-basa.

3.2

SARAN

1.

Diharapkan agar petugas kesehatan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital selalu
memperhatikan prosedur pelaksanaan. 2.

Diharapkan agar petugas kesehatan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi tekanan
darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan frekuensi pernapasan secara rutin dan terjadwal.

3.

Diharapkan dengan dilakukannya pemeriksaan tanda-tanda vital secara teratur petugas kesehatan dapat
memantau keadaan pasien.

13
DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz Alimul. 2004.

Buku Saku Pemeriksaan Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta: EGC. Indriana. 2004.

Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Mata

, edisi I. Jakarta: EGC. Potter and Perry. (2004).

Fundamental of Nursing: Concepts, Process and Practice.

Fourth Edition. St. Louse, Missouri: Mosby-year Book, Inc. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A. 1999.

Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan praktek.

Jakarta: EGC. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). 1999.

Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar.

Jakarta: EGC. Robert, Priraharjo. 1996.

Pengkajian Fisik Keperawatan ,

cetakan II. Jakarta: EGC. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P. 1998.

Fundamental of Nursing: The Art and Science of Nursing C

are ‘

Lippincott. Sumber lain: http://anikindriono.blogspot.com/2011/04/mengukur-tanda-tanda-vital-vital-


sign.html

Puaskan Keingintahuan Anda

Segala yang ingin Anda baca.

Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.

Baca Secara Gratis

Batalkan Kapan Saja

Bagikan dokumen Ini


Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Bagikan Di Facebook, Terbuka Di Jendela BaruBagikan Di Twitter, Terbuka Di Jendela BaruBagikan Di


LinkedIn, Terbuka Di Jendela BaruBagikan Dengan Email, Membuka Klien EmailCopy Text

Dokumen Serupa dengan Pemeriksaan Tanda Vital - Nadi Dan Pernapasan

Karusel Berikutnya

Prosedur Pemeriksaan Tanda Vital

Prosedur Pemeriksaan Tanda Vital

DIUNGGAH OLEH

Yoel Annd Dhae

Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan Vital Sign

DIUNGGAH OLEH

Anom Amirul

Nilai Normal Hasil Pengukuran Tanda-tanda Vital Manusia

Nilai Normal Hasil Pengukuran Tanda-tanda Vital Manusia

DIUNGGAH OLEH

FritzVandzeus

Makalah Vital sign ( Tanda- Tanda Vital)

Makalah Vital sign ( Tanda- Tanda Vital)

DIUNGGAH OLEH

Kharisna Prana
Mengukur Suhu , Menghitung Nadi Dan Pernafasan

Mengukur Suhu , Menghitung Nadi Dan Pernafasan

DIUNGGAH OLEH

Gie Hartanto

LAPORAN PRAKTIKUM TANDA-TANDA VITAL

LAPORAN PRAKTIKUM TANDA-TANDA VITAL

DIUNGGAH OLEH

Kumiho's My-name

makalah pemeriksaan fisik

makalah pemeriksaan fisik

DIUNGGAH OLEH

Ardi Artana

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

DIUNGGAH OLEH

Rinda Julianti

MAKALAH Tanda Vital Revisi

MAKALAH Tanda Vital Revisi

DIUNGGAH OLEH

Roudhotun Nikmah
Laporan Pendahuluan Desy

Laporan Pendahuluan Desy

DIUNGGAH OLEH

Desy Ermayanti

Tanda Tanda Vital

Tanda Tanda Vital

DIUNGGAH OLEH

ahmad nuril hidayat

PEMERIKSAAN TTV

PEMERIKSAAN TTV

DIUNGGAH OLEH

RoHmad GalicOn Mini

MAKALAH Pemeriksaan Fisik Persistem

MAKALAH Pemeriksaan Fisik Persistem

DIUNGGAH OLEH

Joko Delima

Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan

Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan

DIUNGGAH OLEH

Syahril Da Cruzz
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

DIUNGGAH OLEH

Ticko Pello

Pathways Gastroenteritis

Pathways Gastroenteritis

DIUNGGAH OLEH

Rahajeng Intan Handayani

Laporan Pendahuluan IV

Laporan Pendahuluan IV

DIUNGGAH OLEH

Riyan Idayati

SOP MENGHITUNG DENYUT NADI.doc

SOP MENGHITUNG DENYUT NADI.doc

DIUNGGAH OLEH

Yuni Sheila

Makalah Kdm-b Head to Toe

Makalah Kdm-b Head to Toe

DIUNGGAH OLEH

Siska Wulandari
Inflamasi Akut Dan Kronik

Inflamasi Akut Dan Kronik

DIUNGGAH OLEH

Achmad Hariyanto

RPP KK TTV rini

RPP KK TTV rini

DIUNGGAH OLEH

Dwi Ar Tsyahputera

Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan Vital Sign

DIUNGGAH OLEH

khadam_i

Makalah Menghitung Denyut Nadi

Makalah Menghitung Denyut Nadi

DIUNGGAH OLEH

abu rasyid

Laporan Vital Sign

Laporan Vital Sign

DIUNGGAH OLEH

Melda Elfryda Marpaung


Laporan Pendahuluan pemasangan NGT dan Kateter

Laporan Pendahuluan pemasangan NGT dan Kateter

DIUNGGAH OLEH

Hasmawati Jafar

Laporan Pendahuluan- Pengambilan Darah Vena

Laporan Pendahuluan- Pengambilan Darah Vena

DIUNGGAH OLEH

Riyan Idayati

Askep Kanker Paru 1.ppt

Askep Kanker Paru 1.ppt

DIUNGGAH OLEH

Ray Rsul

Vital Sign

Vital Sign

DIUNGGAH OLEH

Fatimatuz Zahroh

Job Sheet Pemeriksaan Fisik ( Ttv )

Job Sheet Pemeriksaan Fisik ( Ttv )

DIUNGGAH OLEH

Laila Putri Suptiani


Panduan Pasien Risiko Jaatuh

Panduan Pasien Risiko Jaatuh

DIUNGGAH OLEH

Bella Donna Bitasari

Menu FooterKembali Ke Atas

TENTANG

Tentang Scribd

Tekan

Blog kami

Bergabunglah dengan tim kami!

Hubungi Kami

Undang Teman

Hadiah

DUKUNGAN

Bantuan/Tanya Jawab

Aksesibilitas

Bantuan pembelian

AdChoices

Penerbit

LEGAL

Ketentuan

Privasi

Hak Cipta

Media Sosial
Scribd - Unduh di App Store

Scribd- Dapatkan di Google Play

Hak cipta © 2019 Scribd Inc.Telusuri BukuDirektori Situs

Bahasa Situs:

Bahasa Indonesia

Change LanguageUbah Bahasa

Membaca buku, buku audio, dan banyak lagi lainnya

Scribd, Inc

INSTAL

Link Kesehatan

Link_nya Mahasiswa

penanganan kepatenan jalan nafas

AIRWAYS POSITIONING

Tujuan

• Untuk mempertahankan dan memelihara kepatenan jalan napas.

• Untuk menghilangkan obstruksi parsial maupun total akibat kesalahan letak dimana lidah jatuh
kebelakang pharynx dan/atau epiglotis setingkat larynx.

Indikasi

Diinsikasikan untuk klien tidak sadar dimana jalan napasnya tidak adekuat.

Kontraindikasi dan Perhatian


• Pada pasien trauma yg tidak sadar atau pasien yang diketahui atau dicurigai mengalami cedera/trauma
leher, maka kepala dan leher harus dipertahankan dalam posisi netral tanpa hiperekstensi leher.
Gunakan jaw thrust atau chin-lift utk membuka jalan napas pd situasi tsb.

• Positioning saja mungkin belum/tidak mencukupi untuk mencapai, mempertahankan dan memelihara
jalan napas agar tetap terbuka. Intervensi tambahan, seperti suction atau intubasi, mungkin diperlukan.

Macam Airway Positioning

1. Head-tilt, chin-lift

2. Jaw thrust

3. Chin-lift

4. Sniffing position

Prosedur Airway Positioning ”Head-tilt, chin-lift”

1. Letakan/tempatkan pasien dalam posisi supine/terlentang.

2. Angkat dagu ke depan untuk memindahkan mandibula ke depan sementara gerakan kepala pasien ke
belakang dengan satu tangan yang berada di dahi (lihat gbr. 1). Manuver ini mengakibatkan hiperekstensi
leher dan (kontraindikasi jika diketahui/dicurigai adanya trauma leher)

Prosedur Airway Positioning ”Jaw thrust” dan “Chin lift”

1. Jika manuver head-tilt, chin-lift tidak berhasil atau tidak dapat digunakan, maka lakukan jaw thrust
atau chin lift.

2. Prosedur jaw thrust:

a. Letakan/tempatkan pasien dalam posisi supine/terlentang.

b. Angkat mandibula ke depan dengan jari telunjuk sambil mendorong melawan arkus zigomatik dengan
ibu jari (lihat gbr. 2). Ibu jari memberikan tekanan berlawanan untuk mencegah pergerakan kepala saat
mandibula didorong ke depan.

3.Prosedur chin lift:

a. Letakan satu lengan (lengan kiri anda) pada dahi untuk menstabilkan kepala dan leher pasien.

b. Pegang/tangkaplah mandibula pasien dengan ibu jari dan jari lainnya (lengan kanan anda), kemudian
angkat mendibula ke arah depan (ligar gbr. 3).

c. Keji kembali (kaji ulang) kepatenan jalan napas setelah dilakukan tindakan.

Pertimbangan Untuk Usia Tertentu


1. Untuk tindakan head-tilt, chin-lift pada bagi (infant), tempatkan satu lengan pada dahi bayi dan angkat
kepala secara hati-hati ke belakang dalam suatu posisi netral. Leher akan sedikit ekstensi. Ini disebut
sebagai sniffing position (lihat gbr. 4). Hiperekstensi pada leher bayi dapat menyebabkan gangguan atau
obstruksi jalan napas. Tempatkan jari-jari di bawah bagian tulang dagu bawah, kemudian angkat
mandibula ke atas dan ke luar. Perhatikan agar mulut tidak tertutup atau terdorong pada jaringan lunak
di bawah dagu, karena dapat mengobstruksi jalan napas

2. Pada anak yang memperlihatkan gejala epiglottitis, seperti demam tinggi, drolling, distres pernapasan,
dsb, jangan dipaksa pada posisi supine, yang akan menyebabkan obstruksi komplit jalan napas. Biarkan
anak untuk memelihara/mempertahankan posisi nyaman sampai tindakan definitif pada jalan napas
tersedia.

Komplikasi

Jika jalan napas terteap terobstruksi, suction perlu dilakukan, dan kemudian lakukan pemasangan OPA
(oropharyngeal airway, misal: gudel) atau nasopharyngeal airway.

Cedera pada spinal dapat terjadi jika dilakukan pergerakan pada kepala dan/atau leher pada pasien
dengan cedera servical.

Jika jari-jari anda menekan terlalu dalam jaringan lunak di bawah dagu, maka jalan napas akan
terobstruksi.

Daftar Pustaka

Proehl, J.A. (1999). Eemergency nursing procedures. (2nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Company.

Further Reading:

American Academy of Pediatrics & American College of Emergency Physicians. (1993). Advanced
pediatric life support: The pediatric emergency medicine course. Dallas: Author.

American Heart Association. (1994). Basic life support for healthcare providers. Dallas: Author.

Emergency Nursing Association. (1993). Trauma nursing core course: Provider manual. (4th ed.). Park
Ridge: Author

Share

Home

View web version


Powered by Blogger.