Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama dr. Kurniati 1 Nama Ambarwati
2 NIP 19590621 198910 2 001 2 NIP 19730622193032 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kabid Yamkes dan Farmasi 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaliori
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Mempesiapkan pelayanan kebidanan 0.005 3.75 750 kegiatan 100 12
2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ( 10 kegiatan ) 0.001 0.019 190 kegiatan 100 12
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasiien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (10 kegiatan ) 0.01 0.19 190 kegiatan 100 12
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (10 kegiatan ) 0.01 0.19 190 kegiatan 100 12
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ( 10 kegiatan ) 0.01 0.19 190 kegiatan 100 12
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (10 rencana ) 0.02 0.38 190 kegiatan 100 12
7 Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus palologis kegawatdaruratan ( 10 kegiatan ) 0.02 0.38 190 kegiatan 100 12
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan ( 10 kegiatan ) 0.02 0.38 190 kegiatan 100 12
9 Melaksanakan asuhan kebidanana pada klien kasus patologis kegawatdaruratan ( 10 kegiatan ) 0.06 1.14 190 kegiatan 100 12
10 Melakukan konseling pada klien kasus fisiologis bermasalah 0.006 2.1 350 kegiatan 100 12
11 Melakukan konseling pada klien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ( 10 klien ) 0.013 0.247 190 kegiatan 100 12
12 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah (10 rujukan ) 0.05 1.75 350 rujukan 100 12
13 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis (10 rujukan ) 0.2 3.8 190 rujukan 100 12
14 melakukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah ( 10 laporan ) 0.06 2.1 350 laporan 100 12
15 melakukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis kegawatdaruratan (10 laporan ) 0.02 0.38 190 laporan 100 12
16 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah ( 10 laporan ) 0.05 1.75 350 laporan 100 12
17 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan ( 10 laporan ) 0.02 0.38 190 laporan 100 12
18 Melaksanakan tugas jaga/ shift 0.16 15.36 96 kegiatan 100 12
Total 34.486

No TUGAS TAMBAHAN
1 Koordinator KB 12 Laporan 100 12
2 Pengelola/Bendahara Jamkesmas / BPJS 12 Laporan 100 12

Jumlah Total 34.486

Mengetahui Kaliori, 2 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Mempesiapkan pelayanan kebidanan 0.005 3.75 750 kegiatan 100 12

dr. Kurniati Ambarwati


NIP. 19590621 198910 2 001 NIP. 19730622193032 005
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Ambarwati
19730622193032 005
Penata / III c
Bidan Penyelia
UPT Puskesmas Kaliori
TARGET
WAKTU BIAYA
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _
bulan _

bulan _
bulan _

Kaliori, 2 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
WAKTU BIAYA
bulan _

Ambarwati
NIP. 19730622193032 005
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama dr. Kurniati 1 Nama Sekowati
2 NIP 19590621 198910 2 001 2 NIP 197607182006042 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kabid Yamkes dan Farmasi 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaliori
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempesiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.402 402 kegiatan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.3216 402 kegiatan 100 12 bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasiien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.3216 402 kegiatan 100 12 bulan -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.201 402 kegiatan 100 12 bulan -
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.201 402 kegiatan 100 12 bulan -
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.2814 402 kegiatan 100 12 bulan -
7 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 2.01 402 kegiatan 100 12 bulan -
8 Melaksanakan konseling klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 0.312 120 kegiatan 100 12 bulan -
9 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.3216 402 Laporan 100 12 bulan -
10 Melaksanakan tugas jaga/ shift 0.032 3.072 96 kegiatan 100 12 bulan
Total 7.4442 -

No TUGAS TAMBAHAN -
1 Koordinator PONED 100 12 bulan -

Mengetahui Kaliori, 2 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Kurniati Sekowati


19590621 198910 2 001 197607182006042 005
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama dr. Kurniati 1 Nama Hesti Ineke Supriyanti
2 NIP 19590621 198910 2 001 2 NIP 19811002 200501 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kabid Yamkes dan Farmasi 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaliori
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempesiapkan pelayanan kebidanan 0.003 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.52 760 kegiatan 100 12 bulan -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.76 760 kegiatan 100 12 bulan -
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan -
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan -
7 Melakukan konseling kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.52 760 kegiatan 100 12 bulan -
8 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.03 1.5 50 kegiatan 100 12 bulan -
9 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.08 10 Laporan 100 12 bulan -
10 Melaksanakan tugas jaga/ shift 0.08 7.68 96 kegiatan 100 12 bulan
Total 22.18 -

No TUGAS TAMBAHAN -
1 Koordinator imunisasi 100 12 bulan -
2 Petugas cold chain 100 12 bulan

Mengetahui Kaliori, 2 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Kurniati Hesti Ineke Supriyanti


19590621 198910 2 001 19811002 200501 2 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Mempesiapkan pelayanan kebidanan 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.003 1 kegiatan 100 12 bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.3 100 kegiatan 100 12 bulan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien kasus fisiologis bermasalah 1.52 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 kegiatan 100 12 bulan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah 0.76 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.01 10 kegiatan 100 12 bulan
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.15 50 kegiatan 100 12 bulan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah
6 2.28 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.3 100 kegiatan 100 12 bulan

7 Melakukan konseling kasus fisiologis tanpa masalah 1.52 760 kegiatan 100 12 bulan - 0.08 40 kegiatan 100 12 bulan
8 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis Err:509 50 kegiatan 100 12 bulan - 0.6 20 kegiatan 100 12 bulan
9 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.08 10 Laporan 100 12 bulan - Err:509 80 kegiatan 100 12 bulan
10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 0.4 50 laporan 100 12 bulan
11 Total 22.18 0 kegiatan 100 12 bulan - Err:509 25 kegiatan 100 12 bulan
12 TUGAS TAMBAHAN 0 0 0 0 0 0 - 0 12 kegiatan 100 12 bulan
13 Koordinator imunisasi 0 0 0 0 0 0 - 0 12 kegiatan 100 12 bulan
14 Petugas cold chain 0 0 0 100 12 bulan - 0 12 kegiatan 100 12 bulan
15 Err:509 0 0 0 100 12 bulan - 0 2 kegiatan 100 12 bulan
16 0 0 0 0 0 0 0 - 0 12 kegiatan 100 12 bulan
17 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 100 kegiatan 100 12 bulan
Err:509
18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 100 kegiatan 100 12 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) ###

Nilai Capaian SKP


TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

Nilai Capaian SKP


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

…….., 31 Desem

Pejabat Pe

dr. Kurni
19590621 1989
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14

- 176.13 58.71
- 189.16 63.05
- 177.32 59.11
- 177.32 59.11
- 182.58 60.86

- 63.05
189.16
- 181.26 60.42
- 216.00 72.00
- 976.00 325.33
- Err:509 Err:509
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- Err:509 Err:509

- Err:509
Err:509

Err:509
Nilai Capaian SKP
REALISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Biaya SKP

Nilai Capaian SKP


12 13 14

Err:509

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

dr. Kurniati
19590621 198910 2 001
RAHASIA

8. REKOMENDASI

DAPAT DIPROMOSIKAN RAHASIA


FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KEBUMEN BULAN Januari s.d. Desember 2014

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a.       N a m a Hesti Ineke Supriyanti

PEJABAT PENILAI, b. NIP 19811002 200501 2 011

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda / III a

d.       Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.       Unit Organisasi UPT Puskesmas Kaliori

dr. Kurniati
NIP.19590621 198910 2 001 2. PEJABAT PENILAI

a.       N a m a dr. Kurniati


10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015
b.       N I P 19590621 198910 2 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL
c.       Pangkat, Golongan Ruang Pembina / IV a
YANG DINILAI
d.       Jabatan / Pekerjaan Kabid Yamkes dan Farmasi

e.       Unit Organisai Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Hesti Ineke Supriyanti


NIP. 19811002 200501 2 011 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a.       N a m a

ATASAN PEJABAT PENILAI, b.       N I P

c.       Pangkat, Golongan / ruang


d.       Jabatan / Pekerjaan

0
NIP. e.       Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Kebumen

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) Err:509 Err:509


b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91 amat baik

2. Integritas 90 baik

3. Komitmen 89 baik

4. Disiplin 88 baik

5. Kerjasama 87 baik

6. Kepemimpinan 86 baik

7. Jumlah 531

8. Nilai rata-rata 89

9. Nilai Perilaku Kerja


88.5 x 40 % 35.40 Tanggal……………

Nilai Prestasi Kerja


Err:509
Err:509
5.  KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7.  KEPUTUSAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
YANG DINILAI (KALAU ADA)
Tanggal………………. Tanggal……
………….

RAHASIA RAHASIA
DISTRIBUSI TUGAS JABATAN
ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV STAF
menyiapkan konsep menyiapkan bahan
menetapkan mengusulkan menghimpun data
usulan konsep
menghimpun data dan menyiapkan bahan
menetapkan menyelenggarakan
bahan konsep
menetapkan mengusulkan rumusan menyusun rumusan menyusun konsep
kebijakan kebijakan kebijakan rumusan kebijakan
menetapkan SK menyiapkan konsep menyiapkan bahan
mengusulkan SK KP (ka menghimpun data SK
Kenaikan Pangkat (ka usulan SK KP (kabid konsep SK KP(staf
BKD) KP(kasubbid mutasi)
BKN) mutasi) mutasi)

menyiapkan konsep menghimpun data SK menyiapkan bahan


menetapkan SK
mengusulkan SK jabfung usulan SK jabfung (kabid jabfung (kasubbid konsep SK jabfung
jabatan fungsional
(ka BKD) pengembangan dan pembinaan disiplin dan (staf
(bupati)
pembinaan pegawai) kesejahteraan pegawai) pengembangan)

menetapkan SK menyiapkan konsep menghimpun data SK menyiapkan bahan


mengusulkan SK hukuman
hukuman usulan SK hukuman hukuman disiplin konsep SK hukuman
disiplin (ka BKD)
disiplin(bupati) disiplin (kabid) (kasubbid) disiplin (staf)

Menyiapkan konsep
Menetapkan rekapitulasi Mengusulkan konsep Menghimpun data
rekapitulasi absensi
absensi dan mekanisme rekapitulasi absensi dan rekapitulasi absen
dan mekanisme
bulanan Kab. Kebumen (ka mekanisme bulanan Kab. dan mekanisme
bulanan Kab. Kebumen
BKD) Kebumen (kabid) bulanan (staf)
(kasubbid)

Menetapkan rekap dan Menyiapkan konsep


Mengusulkan rekap dan
statistik PNS berdasarkan rekap dan statistik PNS Mengentry data PNS
statistik PNS berdasarkan
Sistem Informasi berdasarkan SIMPEG ke database SIMPEG
database SIMPEG Kab.
Kepegawaian Kab. Kab. Kebumen (staf)
Kebumen (kabid)
Kebumen (ka BKD) (kasubbid)

*) Kalimat tugas diatas tidak mutlak harus digunakan secara tekstual


233
146
379