Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK IKUT PARTAI POLITIK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maya Yulianda


Tempat, Tanggal lahir : Kumbang Unoe, 29 Juli 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S2 Pendidikan Fisika
Alamat : Dusun Blang, Gampong Tengoh, Langsa Kota
No. Telp / Handphone : 085260228428
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah ikut dalam partai politik. Apabila
pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Langsa, 23 Januari 2018

Maya Yulianda