Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anwar Usman

Tempat/Tgl Lahir : Paya Pisang Klat, 07 Maret 1969

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Gp. Paya Pisang Klat, Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon Anggota KPPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 165 Cm


Berat Badan : 65 Kg
Buta Warna :+ / -
Blang Kuta, 10 Januari 2017
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yusrizal

Tempat/Tgl Lahir : Babah Krueng, 13 September 1991

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Gp. Babah Krueng, Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon Anggota KPPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 160 Cm


Berat Badan : 68 Kg
Buta Warna :+ / -

Blang Kuta, 10 Januari 2017


Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ibrahim

Tempat/Tgl Lahir : Paya Pisang Klat, 04 Juli 1974

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Meunasah Mesjid, Kecamatan Ulim, Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon Anggota KPPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 165 Cm


Berat Badan : 65 Kg
Buta Warna :+ / -
Blang Kuta, 10 Januari 2017
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suryana

Tempat/Tgl Lahir : Alue Mee, 01 Januari 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Alue Mee, Kecamatan Bandar Dua, Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon Anggota KPPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 160 Cm


Berat Badan : 60 Kg
Buta Warna :+ / -
Blang Kuta, 10 Januari 2017
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muktaruddin Yahya

Tempat/Tgl Lahir : Gahru, 07-11-1977

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Gp. Gahru, Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 170 Cm


Berat Badan : 69 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hulaimi

Tempat/Tgl Lahir : Alue Sane, 08-10-1978

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Gp. Alue Sane, Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 154 Cm


Berat Badan : 48 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irmawati

Tempat/Tgl Lahir : Cot Seutui, 16 Juli 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gp. Cot Seutui, Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPK ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 150 Cm


Berat Badan : 48 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Dahlan

Tempat/Tgl Lahir : Alue Mee, 16 Maret 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gp. Alue Mee, Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 156 Cm


Berat Badan : 63 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Baktiar

Tempat/Tgl Lahir : Alue Mee, 05 Juli 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gp. Alue Mee Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 165 Cm


Berat Badan : 57 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG KUTA

Alamat : Jln. Ulee Gle Barat Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya Kode Pos 24188

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : / BL-KT / TU/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAKMUR

NIP : 19810730 201412 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Bustamam HS

Tempat/Tgl Lahir : Lhok Pusong, 10 November 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gp. Lhok Pusong Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, benar yang nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani.

Surat keterangan kesehatan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan, untuk keperluan :

== Kelengkapan Administrasi Calon PPS ==

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 157 Cm


Berat Badan : 49 Kg
Buta Warna :+ / -
Keterangan : Tidak Buta Warna
Blang Kuta, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Blang Kuta

(dr. MAKMUR)
NIP : 19810730 201412 1 001