Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan pada Jurusan

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung akan mengadakan suatu

penelitian. Berikut data saya sebagai mahasiswa,

Nama : Annisa Diyah Fitriani

NIM : P17320116028

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Tentang

Hygiene di SMPN 31 Bandung 2019

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan remaja

putri tentang Menstrual Hygiene di SMPN 31 Bandung 2019.

Maka dari itu, saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi responden dalam

penelitian ini, dan kerahasian identitas adik-adik sebagai responden akan saya jaga

kerahasiannya. Jika adik-adik bersedia, mohon untuk menandatangani lembar

persetujuan yang telah disediakan. Partisipasi adik-adik dalam mengisi kuisioner

ini sangat saya hargai, dan saya ucapkan terima kasih.

Bandung, Maret 2019

Hormat Saya,

Annisa Diyah Fitriani

P17320116028
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:


Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, maka
saya setuju/tidak setuju*) diikutsertakan dan bersedia berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian yang berjudul:
“Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Tentang Menstrual Hygiene di SMPN
31 Bandung 2019” Yang dilaksanakan oleh Annisa Diyah Fitriani Mahasiswa
Progam Diploma III Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan.

Bandung, Maret 2019

Yang menyatakan
Responden Penelitian,

( ……………………. )

*) coret yang tidak perlu


KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PENGETAHUAN REMAJA PUTRI TENTANG
MENSTRUAL HYGIENE di SMPN 31 BANDUNG 2019

Inisial : Usia :
Kelas : Usia pertama kali menstruasi:
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat semua pernyataan yang ada dalam kuesioner ini
2. Berilah tanda ceklis (√) pada (B) jika menurut anda benar, (S) jika menurut anda
salah
3. Isilah sesuai dengan pendapat dan keadaan yang sebenarnya.

No Pernyataan B S
1. Menstruasi/ haid adalah darah kotor yang keluar pertama kali dari alat kelamin wanita yang akan terjadi setiap ✓
bulannya.
2. Menstruasi pertama kali terjadi pada remaja putri biasanya terjadi pada saat menginjak usia 11 tahun ✓
3. Siklus menstruasi/haid adalah lamanya jarak menstruasi yang sedang terjadi dan menstruasi yang akan datang ✓
dalam 1 bulan
4. Menstruasi yang normal rata-rata terjadi pada remaja putri adalah 3-10 hari ✓
5. Kebersihan diri saat menstruasi adalah perilaku untuk memelihara alat kelamin wanita guna untuk kenyamanan ✓
saja
6. Kebersihan diri saat mentruasi seperti mandi, keramas, mengganti pakaian dalam, harus dilakukan sesering ✓
mungkin
7. Menggunakan sabun untuk membersihkan alat kelamin wanita merupakan hal yang harus dilakukan ✓
8. Membersihkan alat kelamin lebih baik menggunakan air hangat ✓
9. Saat menstruasi harus menggunakan celana yang ketat ✓
10. Informasi tentang kebersihan alat kelamin saat menstruasi itu sangat penting ✓
11. Mengganti pakaian dalam cukup 1 kali sehari sampai pakaian dalam sudah terasa lembab ✓
12. Bahan katun untuk pakian celana dalam wanita dapat menyerap keringat dengan baik ✓
13. Penggunaan celana yang ketat menimbulkan alat kelamin menjadi lembab ✓
14. Pembalut yang sudah dibersihkan langsung dibuang ketempat sampah ✓
15. Cara membersihkan alat kelamin wanita dengan air bersih 3dari arah depan ke belakang ✓
16. Mengeringkan alat kelamin setelah membersihkannya tidak harus menggunakan handuk ataupun tisu ✓
17. Kebiasaan yang ada dimasyarakat dapat mempengaruhi kebersihan diri yang dilakukan saat menstruasi ✓
18. Penggunaan pembalut kain sangat dianjurkan daripada dengan pembalut yang satu kali pakai ✓
19. Cara membersihkan alat kelamin yang salah dapat menimbulkan penyakit ✓
20. Penggunaan pembalut boleh lebih dari 6 jam/ hari ✓