Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH PENGETAHUAN DAN SARANA SANITASI LINGKUNGAN
TERHADAP PHBS TATANAN RUMAH TANGGA DI KECAMATAN
MANIAMOLO KAB. NIAS SELATAN

No Responden :
Nama : ………………………………………………………
Umur : ……… Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan
Pendidikan : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………

ASPEK PENGETAHUAN
1. Mengapa kita mandi harus memakai sabun?
a. Agar kuman dan kotoran mudah terbuang dari kulit sehingga kulit
bersih dan sehat
b. Agar tubuh tidak panas

2. Berapa kali sebaiknya kita mandi dalam satu hari?


a. Dua kali atau lebih sehari
b. Satu kali dalam sehari

3. Mengapa kebersihan rambut perlu dijaga?


a. Agar rambut dan kulit kepala bersih dan sehat
b. Agar rambut tidak kering

4. Dimana sebaiknya membuang sampah?


a. di badan air (sungai, laut dll)
b. di tempat penampungan sampah

5. Mengapa sumber pencemar seperti air limbah, sampah, septictank harus


berjarak >10 meter dari sumber air?
a. Agar tidak mencemari sumber air sehingga tidak berbahaya terhadap
kesehatan.
b. Agar jauh dari air

6. Mengapa wadah penampungan air harus terbuat dari bahan yang kedap air,
tidak retak serta tidak bocor?
a. Agar tidak terjadi pencemaran air baik dari sampah, limbah, jamban,
maupun sumber pencemar lainnya
b. Agar air jernih
7. Bagaimana sebaiknya saluran pembuangan air limbah yang baik?
a. Saluran air limbah tertutup
b Saluran air limbah terbuka

8. Mengapa perlu dilakukannya pembersihan saluran air limbah secara rutin?


a. Agar tidak terjadi pencemaran oleh bakteri, kuman serta kotoran
tidak mengendap dan menimbulkan bau serta tidak mencemari tanah
b. Agar saluran lancar

9. Kapan saja kita harus melakukan cuci tangan memakai sabun?


a. Setelah makan
b. Sebelum dan sesudah makan serta sesudah buang air besar dan kecil

10. Mengapa kita tidak boleh berganti-ganti pakaian dengan orang lain?
a. Agar tidak terjadi penularan penyakit kulit akibat kuman, virus
dll b. Agar pakaian tidak rusak
ASPEK SARANA AIR BERSIH

No Pertanyaan Jawaban Skor


Ya Tidak
1. Apakah saudara/i memiliki tempat
penampungan air bersih dirumah?

2. Apakah wadah penampungan


penampungan air saudara/i terbuat
dari bahan yang kedap air?

3. Apakah tempat penampungan air


bersih suadara/i dengan wadah
tertutup?

4. Jika air kotor, apakah saudara/i


memiliki wadah penyaringan air
serta melakukan penyaringan air
sebelum digunakan?

5. Apakah air untuk kebutuhan rumah


tangga diperoleh secara mudah
setiap harinya?
6. Apakah sumber air yang digunakan
sehari-hari jauh dari rumah?

7. Apakah terdapat sumber pencemar


didekat sumber air (air limbah,
septic tank, sampah)?

8. Apakah sumber air yang saudara/i


konsumsi berwarna, berasa dan
berbau?

9. Apakah lantai/dinding dari bak


penampungan air retak /bocor?

10. Apakah saudara/i rutin


membersihkan bak penampungan
air untuk menjaga air tetap bersih?
ASPEK SARANA PENGELOLAAN AIR LIMBAH

No Pertanyaan Jawaban Skor


Ya Tidak
1. Apakah saudara/i memiliki saluran
pembuangan air limbah di rumah?

2. Apakah jenis sistem pembuangan


air limbah saudara/i dengan wadah
tertutup?

3. Apakah saluran air limbah saudara/i


mengalir dengan lancar dan tidak
tersumbat?

4. Apakah saluran pembuangan limbah


menimbulkan bau?

5. Apakah saluran pembuangan air


limbah dekat dengan sumber air
atau kamar mandi?

6. Apakah saluran pembuangan air


limbah saudara/i bocor atau retak?

7. Apakah saluran pembuangan air


limbah saudara/i terbuat dari bahan
yang kuat?

8. Apakah terdapat genangan air


disekitar saluran pembuangan air
limbah saudara/i?

9. Apakah saluran pembuangan air


limbah saudara/i mencemari sumber
air bersih?

10. Apakah saluran pembuangan


menimbulkan tempat berlindung dan
tempat berkembang biaknya nyamuk
dan serangga lainnya.
ASPEK PENGELOLAAN SAMPAH

No Pertanyaan Jawaban Skor


Ya Tidak
1. Apakah saudara/i memiliki tempat
pembuangan sampah sementara di
dalam rumah?

2. Apakah jenis tempat penampungan


sampah saudara/i dengan wadah
tertutup?

3. Apakah letak tempat penampungan


sampah dekat dengan sumber air?

4. Apakah saudara/i memiliki tempat


pembuangan sampah di pekarangan
rumah?

5. Apakah saudara/i memiliki tempat


sampah terpisah antara sampah
basah dan sampah kering?

6. Apakah tempat sampah saudara/i


terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan?

7. Apakah saudara/i melakukan daur


ulang sampah menjadi kompos,
dibuat kerajinan, dsb?

8. Apakah tempat sampah saudara/i


terbuat dari bahan yang kuat dan
tidak retak atau bocor?

9. Apakah sampah rutin diangkut oleh


petugas kebersihan?

10. Apakah saudara/i melakukan


pemusnahan sampah dengan cara
ditimbun, dibakar, dsb?
ASPEK PHBS TERHADAP PENYAKIT KULIT

No Pertanyaan Jawaban Skor


Ya Tidak
1. Apakah saudara/i tidur berdesak-
desakan dengan anggota keluarga
yang lain?

2. Apakah saudara/i memakai handuk


secara bergantian?

3. Apakah saudara/i sering bertukar-


tukar pakaian dengan orang lain?

4. Apakah saudara/i membersihkan


/menjemur kasur secara teratur?

5. Apakah saudara/i menjaga daya


tahan tubuh dengan mengkonsumsi
vitamin dsb?

6. Apakah saudara/i mandi, mencuci


menggunakan air bersih?

7. Apakah saudara/i rajin


membersihkan kuku kaki dan
tangan?

8. Apakah saudara/i selalu menjaga


kebersihan rambut dan kulit kepala?

9. Apakah saudara/i menggunakan


sabun pada saat mandi?

10. Apakah saudara/i mencuci tangan


pakai sabun sebelum dan sesudah
makan serta sesudah buang air besar
dan kecil?