Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482 Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

DATA PASIEN DATA PASIEN

NO. RM (Kartu Berobat) : ................................................................. NO. RM (Kartu Berobat) : .................................................................

NAMA ANGGOTA KELUARGA (yg pernah berobat) : ............................................................. NAMA ANGGOTA KELUARGA (yg pernah berobat) : .............................................................

NAMA KK : ................................................................. NAMA KK : .................................................................

TEMPAT TGL LAHIR KK : ................................................................. TEMPAT TGL LAHIR KK : .................................................................

ALAMAT KK : ................................................................. ALAMAT KK : .................................................................

NAMA PASIEN : ................................................................. NAMA PASIEN : .................................................................

TEMPAT TGL LAHIR PASIEN : ................................................................. TEMPAT TGL LAHIR PASIEN : .................................................................

Ket :
Ket :
Data tersebut diatas wajib diisi untuk kelengkapan dokumen rekam medis
Data tersebut diatas wajib diisi untuk kelengkapan dokumen rekam medis