Anda di halaman 1dari 8

PUSKESMAS CILEDUG

PROSEDUR MUTU
AUDIT INTERNAL
No.Dok: No.Rev:00 Tgl.Berlaku: Januari 2016 Halaman: Page of

JABATAN Tanda Tangan

Dibuat Oleh Suprihartiwi AMF

Sekretaris Admin

Diperiksa Oleh Dr.Siti Irna Hidayaty

Management Representatif

Drg. Iradani Yupitaningrum.Mkes


Disetujui dan Disahkan
Oleh
Kepala Puskesmas

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
PROSEDUR MUTU
AUDIT INTERNAL
No.Dok: No.Rev: Tgl.Berlaku: Januari 2016 Halaman : of

CHEK LIST (DAFTAR PERIKSA) Tanggal Audit: Referensi:


AUDIT INTERNAL
Auditor: Auditee:

a Pertanyaan Hasil Audit Ket.


> SK Kapus tentang jenis pelayanan Ada, brosur leaflet, hasil survey,
notulen perencanaan
> SK Kapus tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kerja Ada

> SK Kepala Puskesmas tentang penerapan Ada


manajemen resiko

> SK Kepala Puskesmas tentang penetapan PJ


Ada
program Puskesmas

> SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti


program orientasi bagi pegawai yang baru Ada
> SK Kepala Puskesmas ttg visi, misi, tujuan tata
nilai puskesmas
Ada
> SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian
wewenang Ada

> SK Pengendalian Dokumen

> SK komunikasi internal Ada

> SK ttg penerapan manajemen resiko klinis Ada

Ada

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
PUSKESMAS CILEDUG
PROSEDUR MUTU
AUDIT INTERNAL
No.Dok: No.Rev: Tgl.Berlaku: Januari 2016 Halaman : of

Tahun:
Jadwal Audit Internal
No Referensi Unit Kerja J F M A M J J A S O N D

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
PUSKESMAS CILEDUG
PROSEDUR MUTU
AUDIT INTERNAL
No.Dok: No.Rev: Tgl.Berlaku: Januari 2016 Halaman : of

URAIAN KETIDAKSESUAIAN(KTS):

KOREKSI:

TINDAKAN KOREKSI:

PenanggungJawab/auditee: Tanggal:
TINJAUAN TERHADAP TINDAKAN KOREKSI:

KESIMPULAN:

Wakil Manajemen : Tanggal:

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
PUSKESMAS CILEDUG
C
PROSEDUR MUTU
AUDIT INTERNAL
No.Dok: No.Rev: Tgl.Berlaku: Januari 2016 Halaman : of

LOG STATUS AUDIT

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
CHEK LIST ( DAFTAR PERIKSA ) Tanggal Audit: Referensi:
AUDIT INTERNAL
Auditor: Auditee
Pertanyaan Hasil Audit ket

> SK dan uraian tugas dan TJ Ada


pengelola keuangan

> SK KaPus ttg ketersediaan data Ada


dan informasi di Puskesmas

> SK KaPus ttg hak dan kewajiban Ada


sasaran program dan pasien

> SK ttg peraturan internal Ada


Puskesmas

> SK KaPus ttg penyelenggaraan Belum Ada


kontrak perjanjian kerjasama
dengan pihak ketiga

>

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
CHEK LIST ( DAFTAR PERIKSA ) Tanggal Audit: Referensi:
AUDIT INTERNAL
Auditor: Auditee
Pertanyaan Hasil Audit ket

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug
CHEK LIST ( DAFTAR PERIKSA ) Tanggal Audit: Referensi:
AUDIT INTERNAL
Auditor: Auditee
Pertanyaan Hasil Audit ket

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain tanpa izin dari kepala puskesmas ciledug