Nama : No.

Rekam medik :

Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL

CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas
Karanganyar telah mendapat informasi tentang hak-hak saya sebagai pasien
meliputi :
a. Mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis
umumnya,
b. Untuk dirawat dengan penuh harga diri dan respek, untuk sepenuhnya
berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya dan
c. Untuk membuat arahan tindakan lanjut untuk perawatan medis saya.
d. Menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tak dapat
melakukannya.

2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Puskesmas

Karanganyar dan memberikan kuasa kepada Puskesmas Karanganyar, dokter dan
perawat, didampingi oleh pegawai Puskesmas untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan
melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan, pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskesmas ini.

4. Saya setuju Puskesmas Karanganyar wajib menjamin kerahasian informasi medis

saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri
kuasa untuk itu(Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya).

5. Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Karanganyar untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan dalam hal ; a. Pengambilan
dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan
dan pengobatan harus seijin saya. b. Memberi informasi tentang penyakit saya
kepada siapapun tanpa seijin saya baik terhadap keluarga saya (Orang tua
kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar. c. Tidak
ingin di kunjungi oleh : …………………….

6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti :
perhiasan, elektronik) ke Puskesmas Karanganyar dan jika saya membawanya maka
Puskesmas Karanganyar tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan
atau pencurian.
7. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur
internal Puskesmas Karanganyar untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik seperti hak saya untuk langsung menyampaikannya ke lembaga
pemerintah. Saya berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya dengan prosedur
yang ada.

8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas Karanganyar jaminan perusahaan atau pribadi
9. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua profesional
kesehatan yang bekerja di Puskesmas Karanganyar, saya mempercayakan
perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap termasuk
pelayanan diagnostik dan atau terapi di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Dengan ini
saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan
telah memahaminya. UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR
INI. Saya menandatangani dokumen ini atas nama saya sendiri. Dalam keadaan
saya tidak dapat memberikan persetujuan, maka tanda tangan saya dapat diwakilkan
oleh orang yang saya percaya. dan memilki kapasitas legal untuk otorisasi dan
menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen ini.

Tanggal: ___/___/____ (bulan/hari/tahun)

Pasien/ Penanggung jawab pasien: ________________________

Tasikmalaya , Tanggal/jam: Keluarga terdekat
:_________________________

Hubungan : ______________________

Penanggung jawab bukan keluarga : _____

Hubungan : ______________________

Jika Pasien tidak dapat menandatangani: Tanda Tangan

Saksi:______________________

Tanda Tangan Petugas: : _______________