Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS MELATI HUSADA No.SEP : 1323R0080219V001977 Tgl.SEP : 2019-02-26 Peserta

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS MELATI HUSADA

No.SEP

:

1323R0080219V001977

Tgl.SEP

:

2019-02-26

Peserta

: PEGAWAI SWASTA

No.Kartu

:

0001540729056 ( MR. 055361 )

COB

: -

Nama Peserta

:

EKA YULIA SAFITRI

Jns.Rawat

: R.Inap

Tgl.Lahir

:

1981-07-04 Kelamin :Perempuan

Kls.Rawat

: Kelas 1

No.Telepon

:

081217454855

Penjamin

Sub/Spesialis

:

-

Faskes Perujuk

:

RS MELATI HUSADA

Diagnosa Awal

:

- O82.9 - Delivery by caesarean section, unspec

Catatan

:

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. *SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 26-02-2019 16:20:00 wib

Pasien/Keluarga Pasien