Anda di halaman 1dari 1

FORM C

PANITIA
LIGA GENERASI SUKSES MANDIRI 2019
KOMPETISI SEPAK BOLA ANTAR KLUB
DAERAH SEMARANG BARAT
Sekretariat: Jl. Menoreh Tengah XII Rt07 Rw04 Kel. Sampangan Kec.Gajahmungkur, Kota Semarang
Telp: +6282227755351

FORMULIR TRANSFER PEMAIN

1. Desa Asal
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :

Umur :

Dapukan : Kyai Desa ……………………

(selanjutnya disebut pihak I)

2. Pemain yang bersangkutan


Menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawah ini tidak lagi mengikuti sambung di Desa ……………....……....
per tanggal…………………………..

Nama :

Umur :

(selanjutnya disebut pihak II)

3. Desa Tujuan
Dan telah mengikuti sambung di Desa …………………………… per tanggal …………………………. Yang
disaksikan oleh.

Nama :

Umur :

Dapukan : Kyai Desa …………………………

(Selanjutnya disebut Pihak III

Dengan surat ini kami selaku Pihak I menyaksikan sepenuhnya bahwa Pihak II dapat melaksanakan
kegiatan sambung di Desa tujuan termasuk mengikuti kompetisi Liga Generasi Sukses Mandiri 2019. Apabila di
kemudian hari terdapat permasalahan terkait transfer pemain yang bersangkutan, maka surat ini dapat dipergunakan
sebagai bukti yang sah.

Semarang, ………………………………..
Pihak I Pihak II

……………………….. ………………………………

Menyetujui,
Pihak III Ketua Pelaksana

……………………… Mugiyana, S.Pd