Anda di halaman 1dari 6

`

STATUS LARING FARING

A. IDENTITAS PASIEN
1. NAMA : Tn Sarnubi
2. JENIS KELAMIN : Laki –laki
3. TANGGAL LAHIR : 14 Juli 1957
4. SUKU : Sumatera
5. AGAMA : Islam
6. PEKERJAAN : Swasta
7. ALAMAT : Luar Kota
8. MED REC/ NO. REG : 1079828
9. NO HP/ TELEPON : 082211599560
10. DPJP/ RESIDEN : dr. Fiona Widyasari, Sp.T.H.T.K.L(K)/ dr. Syarah

B. ANAMNESIS (ALLO)
Keluhan utama : sesak nafas yang memberat sejak 18 jam SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien
mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi posisi.
Keluhan sesak tidak disertai batuk, nyeri menelan (-), sulit menelan (-), nyeri tenggorok
(-), pasien masih dapat makan bubur nasi seperti biasa. Sejak 18 jam SMRS sesak napas
semakin memberat, pasien dibawa berobat ke RSUD Sekayu Pasien dirawat selama 5
hari lalu pasien di rujuk ke RSMH.

R/didiagnosis massa laring 1 th yll.


R/ Merokok (+) kurang lebih selama 30 tahun
R/ Hipertensi (-)
R/ DM (-)

1
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Telinga

AS : CAE lapang, sekret (-), serumen (-),


MT intak Rc (+)
AD : CAE lapang, sekret (-), serumen (-),
MT intak Rc (+)

2. Hidung

KNDS : cavum lapang, sekret (-), konka


inferior eutrofi, merah muda, septum deviasi
(-)

3. Tenggorok

Tenggorok : Arkus faring asimetris, uvula


terdorong ke kanan, tampak massa orofaring
memenuhi rongga mulut berwarna merah

2
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium(RSUD sekayu)
Hb: 13,3
Eritrosit: 5,98
Leukosit: 23.900
Ht: 40,2
Trombosit: 360.000
DC: 0/0/83/11/6
BSS: 87
Ureum:46
Kreatinin:0,86

Rontgen STL AP/LAT :


Tampak gambaran penyempitan setinggi C5-C6

3
4
5
DIAGNOSIS
OSNA grade III ec massa laring +PPOK+ pneumonia pro trakeostomi
CITO
D. TATA LAKSANA
O2 Menggunakan NRM 10 lpm
IVFD RL gtt xx/m
Pro trakeostomi cito
Sio, informed consent
inj Dexamethasone 5 Mg/15 menit iv
izin dokter rencana trakeotomi dengan kanul trakea no 7

RESIDEN
DPJP

(dr. Syarah)
(dr. Fiona Widyasari, Sp.T.H.T.K.L.(K))