Anda di halaman 1dari 2

Logo Pemda

PENDAFTARAN
No. Kode :

Datfar Terbitan :
Dinkes.Kab. No. Revisi :
Tilik UPTD
…. Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas …
Halaman :

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor
antrian?

2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang


tunggu?

3 Apakah Petugas memanggil nomor antrian pasien?

4 Apakah Petugas menanyakan apakah pasien sudah memiliki


Kartu berobat, bila sudah punya berarti pasien lama , bila
belum punya punya berarti pasien baru?

5 Apakah Petugas menanyakan kartu jaminan kesehatan yang


dimiliki pasien , apakah pasien BPJS atau pasien umum?
6 Apakah Pasien baru dicatat dan dimasukkan dalam SMPUS
dan diberi kartu berobat Puskesmas Pucangsawit dan
dibuatkan Kartu rawat jalan (rekam medis)?

7 dst

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)