Anda di halaman 1dari 6

Portofolio II – Medik

PORTOFOLIO JIWA
Nama Peserta: dr. Bahtiar Rizki
Nama Wahana:RSD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo
Topik: Depresif Organik, Stroke
Tanggal (Kasus): 26 Desember 2018
Nama Pasien: Ny. L No. RM: 051554
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr.Ferdinan/ dr. Fauziyah
Tempat Presentasi:
Objek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Pasien perempuan, 66 tahun datang dengan keluhan melihat bayangan manusia di depan
halaman rumahnya. Pasien merupakan konsulan dari TS. Syaraf, sekitar 6 bulan sebelum
masuk rumah sakit anak ke 8 pasien sakit berat, sempat dirawat di RS dengan penyakit hati
namun akhirnya meninggal dunia. Sejak saat itu pasien selalu merasa sedih dan kehilangan,
hingga saat ini pasien belum pernah melihat makam anaknya karena kesedihan yang
mendalam tiap kali mengingat anaknya tidak ada masalah dengan makan, tidur dan tidak ada
perasaan ingin mengakhiri hidup. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien sering mengeluh melihat
bayangan manusia terutama di halaman rumahnya, selain itu pasien mengeluh kadang kepala
terasa berat.
Dari pemeriksaan status mental tampak, deskripsi umum: tampak seorang perempuan kesan
sesuai usia, perawatan diri baik. Kesadaran: sadar penuh; STL : kooperatif, normoaktif; A/M:
disforik; orientasi: baik; BP: non realistik; IP: preokupasi pada kondisi dan anaknya; PP:
koheren, relevan; gangguan persepsi: Halusinasi visual (+); tilikan: derajat 5.
Tujuan: menegakkan diagnosis kasus kejiwaan dan memberikan pertolongan pertama sesuai
kompetensi serta melakukan rujukan yang tepat

Data Pasien: Nama: Ny. L No. Registrasi: 051554


Nama Klinik: RSD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo
Data Utama Untuk Bahan Diskusi:
Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien perempuan, 66 tahun datang dengan keluhan melihat bayangan orang- orang. Pasien
merupakan konsulan dari TS. Syaraf, sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit anak ke 8
pasien sakit berat, sempat dirawat di RS dengan penyakit hati namun akhirnya meninggal
dunia. Sejak saat itu pasien selalu merasa sedih dan kehilangan, tidak ada masalah dengan
makan dan tidur. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien sering mengeluh melihat bayangan manusia
terutama di halaman rumahnya, selain itu pasienmengeluh kadang kepala terasa berat.
Dari pemeriksaan status mental tampak, deskripsi umum: tampak seorang perempuan kesan
sesuai usia, perawatan diri baik. Kesadaran: sadar penuh; STL : kooperatif, normoaktif; A/M:
disforik; orientasi: baik; BP: non realistik; IP: preokupasi pada kondisi dan anaknya; PP:

1
Portofolio II – Medik

koheren, relevan; gangguan persepsi: Halusinasi visual (+); tilikan: derajat .


Pemeriksaan fisis dalam batas normal.
Riwayat Pengobatan:
Riwayat pengobatan untuk keluhan yang sama (-).
Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Stroke (+) sejak 16 tahun yang lalu
Gangguan jiwa (-)
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Merokok (-)
Alkohol (-)
NAPZA (-)
Riwayat Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan: (-)
Lain-lain:
Tidak ada.

2
Portofolio II – Medik

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO


1. Subjektif
Pasien perempuan, 66 tahun datang dengan keluhan melihat bayangan orang- orang. Pasien
merupakan konsulan dari TS. Syaraf, sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit anak ke 8
pasien sakit berat, sempat dirawat di RS dengan penyakit hati namun akhirnya meninggal
dunia. Sejak saat itu pasien selalu merasa sedih dan kehilangan, tidak ada masalah dengan
makan dan tidur. Sekitar 2 bulan yang lalu pasien sering mengeluh melihat bayangan manusia
terutama di halaman rumahnya, selain itu pasienmengeluh kadang kepala terasa berat.
Hendaya sosial ( )
Hendaya pekerjaan ( )
Hendaya penggunaan waktu senggang ( )
2. Objektif
PEMERIKSAAN FISIS
 Status Internus
SP: SS/GC/CM, BB = 80 kg
GCS = 15
T = 175/100 mmHg, N = 94 x/menit, P = 20 x/menit, S = 36,80C
 Kekuatan
5 4

5 4

 Pemeriksaan fisis lain dalam batas normal


PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Tampak seorang perempuan kesan sesuai usia, perawatan diri baik.
2. Kesadaran:
Sadar penuh.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
kooperatif, normoaktif.
4. Pembicaraan:
Disforik, orientasi.
5. Sikap terhadap pemeriksa:
Cukup kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Depresi
2. Afek : Eutimia
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
4. Keserasian : Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum, dan kecerdasan :
Sesuai taraf pendidikannya.

3
Portofolio II – Medik

2. Daya konsentrasi:
Baik
3. Orientasi:
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya Ingat:
- Jangka Panjang : Baik
- Jangka Sedang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka Segera : Baik
5. Pikiran Abstrak:
Baik
6. Bakat Kreatif:
Tidak dinilai
7. Kemampuan menolong sendiri:
Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada melihat orang di halaman rumahnya
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran:
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas: Tidak terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 5 Pasien merasa bahwa pasien sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Baik.
3. Assessment
EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I

4
Portofolio II – Medik

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan


gejala klinis yang bermakna, yaitu berupa halusinasi visual. Terdapat hendaya dalam
fungsi sosial sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Dari alloanamnesis, didapatkan pasien sering melihat bayangan manusia sehingga
pasien didiagnosis dengan gangguan jiwa psikotik.
Pada status internus dan neurologik ditemukan adanya riwayat penyakit stroke,
sehingga didiagnosis gangguan psikotik organik.
Dari anamnesis didapatkan keluhan sering merasa sedih dan kehilangan anaknya yang
telah meninggal dunia 6 bulan yang lalu dan sejak 2 bulan yang lalu pasien sering
melihat bayangan manusia di halaman rumahnya, pasien memiliki riw. Penyakit
stroke . Menurut PPDGJ III, pasien didiagnosis dengan Depresi dan gangguan
mental organik.
 Aksis II
Dari data-data yang dikumpulkan didapatkan keterangan bahwa pasien termasuk
orang yang mudah bergaul. Namun, data-data tersebut belum mencukupi untuk
diarahkan ke salah satu jenis kepribadian.
 Aksis III
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke dan tekanan darah tinggi.
 Aksis IV
Adanya stressor psikososial yaitu anak pasien yang di sayanginya meninggal dunia.
 Aksis V
GAF Scale 70-61, terdapat ringan, disabilitas ringan, secara umum masih baik.
4. Plan
Diagnosis: gangguan psikotik organik (F09)
Terapi:
A. Farmakoterapi
Haloperidol 0,5 mg 2 x 1;
Kalxetine 10 mg 1 x 1;

B. Psikoterapi
 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.
 Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami penyakitnya serta cara menghadapinya.
C. Sosioterapi
 Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga
dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang baik untuk membantu proses
penyembuhan pasien.
Konsultasi: perlu dilakukan konsultasi ke dokter spesialis kejiwaan (psikiater).
Kontrol: kontrol setelah obat habis untuk follow-updan mencegah efek samping
pemakaian obat serta keluhan lain yang mungkin terjadi sehubungan dengan kasus ini.
Prognosis: dubia

5
Portofolio II – Medik

Bulungan, Januari 2019

Peserta, Pendamping,

dr. Bahtiar Rizki dr. Ferdinand dr. Fauzya