Anda di halaman 1dari 1

Tanggal : …………………..

……
FORM CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
Bulan : ………………….…….

IAK/
NO. NAMA INDIKATOR IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
ISKP

Yang Membuat, Mengetahui,

( ) ( )
Komite PMKP Direktur RS Lira Medika