Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

SKABIES

Pembimbing :

dr. Hendrik Kunta Adjie, Sp. KK

Disusun oleh :

Joseph Nelson Leo

11.2017.124
2

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Husada Jakarta

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana Jakarta

Periode 4 Februari – 9 Maret 2019


HALAMAN LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui oleh Dokter Pembimbing Laporan Kasus dari :

Nama : Joseph Nelson Leo

NIM :11.2017.124

Bagian : Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin

Judul : Skabies

Dokter Pembimbing : dr. Hendrik Kunta Adjie, Sp. KK

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

di Rumah Sakit Husada Jakarta. Periode 4 Februari – 9 Maret 2019

Jakarta, 21 Februari

2019

Dosen

Pembimbing,

2
3

(dr. Hendrik Kunta Adjie, Sp. KK)

Daftar Isi

Cover ……………………………………………………………………………….……….....1
Lembar Pengesahan ……………………………………………………………………….......2
Daftar isi ……………………………………………………………………………………....3
Bab I. Pendahuluan
Latar Belakang ………………………………………………………………………………..4
Bab II. Isi
Status Pasien ………………………………………………………………………………......5
Bab III. Tinjauan Pustaka

3
4

Definisi ……………………………………………………………………………………......8
Etiologi ……………………………………………………………………………………......8
Epidemiologi ………………………………………………………………………………….9
Patogenesis ……………………………………………………………………………………9
Manifestasi Klinis …………………………………………………………………………...11
Diagnosis ………………………………………………………………………………….....14
Diagnosis Banding …………………………………………………………………………..18
Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………………………...18
Komplikasi ………………………………………………………………………………......20
Tatalaksana ………………………………………………………………………………......20
Edukasi ………………………………………………………………………………………23
Prognosis …………………………………………………………………………………….24
Bab IV. Penutup
Kesimpulan ………………………………………………………………………………….25
Daftar Pustaka ……………………………………………………………………………….26

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap
tungau Sarcoptes scabiei varietas hominis. Sarcoptes scabiei ini dapat ditemukan di dalam
terowongan lapisan tanduk kulit pada tempat-tempat predileksi. Skabies menduduki peringkat
ke-7 dari sepuluh besar penyakit utama di puskesmas dan menempati urutan ke-3 dari 12
penyakit kulit tersering di Indonesia. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi
skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain keadaan sosial

4
5

ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas,
kesalahan diagnosis dan perkembangan dermografik seperti keadaan penduduk dan ekologik.1

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. TF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

5
6

Status Perkawinan : Belum Menikah


Alamat : Kemayoran

II. ANAMNESIS
Autoanamnesa, pada tanggal Selasa, 12 Februari 2019 Pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama
Gatal di seluruh badan, tangan dan kaki sejak 2 minggu.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan rasa gatal pada seluruh badan, tangan dan kaki sejak 2
minggu sebelum datang ke poliklnik. Terdapat bintik kemerahan di lengan bawah kanan kiri,
perut dan sela-sela jari kanan kiri. Keluhan muncul perlahan - lahan. Rasa gatal bertambah
pada malam hari. Pasien belum pernah mengobati rasa gatal tersebut. Keseharian pasien biasa
setelah pulang sekolah main diwarnet hingga sore hari bersama teman-temannya. Pasien
mengaku teman-temannya memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi sebelumnya. Pasien menyangkal adanya demam.
Pasien mandi dua kali sehari dan selalu mengganti baju, tidak menggunakan handuk
bersama-sama, namun celana jeans yang sering dipakainya hanya dicuci 2 minggu sekali.
Pasien tidak memelihara binatang di rumah dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang sedang menderita penyakit yang sama dengan pasien saat ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Data Antropometri :
□ Berat Badan (BB) : 56 kg
□ Tinggi Badan (TB) : 163 cm
□ Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,13 kg/m2

6
7

 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 THT : Telinga : Normotia, sekret di liang telinga(-),
Hidung : Tidak tampak kelainan bentuk, sekret (-), septum deviasi (-)
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
Uvula : Ditengah, tidak hiperemis
 Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB (-)
 Thorax :
Paru : suara dasar napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop(-)
 Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) , nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak membesar
 Ekstremitas : akral hangat, tidak ada udem

Status Dermatologikus
Lokasi : Regio antebrachii dextra dan sinistra, abdomen,
interdigiti manus dextra dan sinistra
Efloresensi : Makula eritema, kunikulus, ukuran miliar dan berbatas tegas

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Biopsi eksisional dan pewarnaan Hematoksilin Eosin (H.E)

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan rasa gatal pada seluruh badan, tangan dan kaki sejak 2 minggu
sebelum datang ke poliklnik. Terdapat bintik kemerahan di lengan bawah kanan kiri, perut dan
sela-sela jari kanan kiri. Keluhan muncul perlahan - lahan. Rasa gatal bertambah pada malam
hari. Pasien mengaku teman-temannya diwarnet memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Status generalis dan antropometri pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan dermatologis

7
8

di peroleh : makula eritema, kunikulus, ukuran miliar dan berbatas tegas di regio antebrachii
dextra dan sinistra, abdomen, interdigiti manus dextra dan sinistra.
VI. DIAGNOSIS KERJA

Skabies
VII. DIAGNOSIS BANDING
Prurigo
Pedikulosis korporis
Dermatitis
VIII. TATALAKSANA
Non Medikamentosa
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit scabies, perjalanan penyakit, penularan
- Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga hygiene pribadi
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menggaruk kulitnya jika gatal
- Menjelaskan kepada pasien cara menggunakan obat secara tepat.
- Menjelaskan bahwa seharusnya pengobatan dilakukan oleh semua orang di warnet
- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol ke poli.

Medikamentosa
- Permetrin 5%, 1x pemakaian malam hari sebelum tidur (minimal 8 jam)
- Loratadine 1 x 10 mg malam
IX. PROGNOSIS
ad vitam : Bonam
ad functionam : Bonam
ad sanationam : Bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap
Sarcoptei scabei var hominis dan produknya (Der Ber 1971). Ditandai gatal malam hari,
mengenai sekelompok orang dengan tempat predileksi di lipatan kulit yang tipis, hangat, dan
lembab. Gejala klinis terlihat polimorfi tersebar di seluruh badan.1

8
9

Etiologi
Penyebab penyakit skabies sudah dikenal lebih dari 100 tahun yang lalu sebagai akibat
infestasi tungau yang dinamakan Acarus scabiei dan Sarcoptes scabiei varian hominis.
Sarcoptes scabiei termasuk kedalam filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima,
superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Kutu ini khusus
menyerang dan menjalani siklus hidupnya dalam lapisan tanduk kulit manusia.1,2
Selain itu terdapat S. scabiei yang lain, yakni varian animalis. Sarcoptes scabiei varian
animalis menyerang hewan seperti anjing, kucing, lembu, kelinci, ayam, itik, kambing, macan,
beruang dan monyet. Sarcoptes scabiei varian hewan ini dapat menyerang manusia yang
pekerjaannya berhubungan erat dengan hewan. 1,2
Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung
dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor dan tidak bermata.
Ukurannya, yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan yang
jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4
pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada
betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir
dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat yang dapat dilihat pada gambar
berikut. 1,2

Gambar 1. Tungau Scabies Betina


Tungau skabies tidak dapat terbang namun dapat berpindah secara cepat saat kontak
kulit dengan penderita. Tungau ini dapat merayap dengan kecepatan 2,5 cm – 1 inch per menit
pada permukaan kulit. Belum ada studi mengenai waktu kontak minimal untuk dapat terjangkit
penyakit skabies namun dikatakan jika ada riwayat kontak dengan penderita, maka terjadi
peningkatan resiko tertular penyakit skabies. 1,2

Epidemiologi
Beberapa sumber menuliskan bahwa skabies merupakan penyakit yang terdapat
diseluruh dunia dengan insiden yang berfluktuasi akibat pengaruh faktor yang belum diketahui

9
10

sepenuhnya. Untuk suatu sebab yang sulit dimengerti, penyakit skabies ternyata sering
menyebabkan epidemi yang diperkirakan setiap 30 tahun sekali. Sekitar tahun 1940-1970
pernah terjadi pandemi terbesar di seluruh dunia. Penyakit ini sering terjadi terutama pada
daerah beriklim tropis dan subtropis. 1,3
Di beberapa Negara yang sedang berkembang, prevalensi skabies sekitar 6-27% dari
populasi umum dan cenderung tinggi pada anak usia sekolah serta remaja. Menurut data
Departemen Kesehatan RI prevalensi skabies di puskesmas di seluruh Indonesia pada tahun
1986 adalah 4,5-12,9% dan menduduki urutan ke-3 dari 12 penyakit kulit terbanyak. Insiden
penyakit skabies di Negara berkembang memperlihatkan siklus berfluktuasi yang tidak dapat
dijelaskan secara memuaskan, mungkin berhubungan dengan teori herd immunity. Skabies
dapat diderita semua orang tanpa membedakan usia dan jenis kelamin; akan tetapi lebih sering
ditemukan pada anak-anak usia sekolah dan dewasa muda (remaja). 1,3
Di beberapa Negara berkembang, penyakit ini dapat menjadi endemik secara kronis
pada beberapa. Insidens penyakit skabies ini sangat tinggi terutama pada lingkungan dengan
tingkat kepadatan penghuni yang tinggi dan kebersihan yang kurang memadai. Dari penelitian
tersebut didapati bahwa penyebab paling sering adalah karena higiene yang buruk, sanitasi
lingkungan yang kurang baik, serta perilaku para santri yang tidak menjaga kesehatan. Di
kelompok usia dewasa muda, cara penularan yang paling sering terjadi adalah melalui kontak
seksual. . Apabila dalam satu keluarga terdapat beberapa anggota mengeluh adanya gatal-gatal,
maka penegakan diagnosis menjadi lebih mudah. Dan tidak seperti penyakit menular seksual
lainnya, skabies dapat menular melalui kontak non seksual di dalam satu keluarga. 1,3

Patogenesis
Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di
atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam
terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi, menggali
terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil
meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina
yang dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5
hari dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam
terowongan tetapi dapat juga ke luar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang
mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai
dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari tetapi ada juga yang
menyebutkan selama 8-17 hari. Studi lain menunjukkan bahwa lamanya siklus hidup dari telur

10
11

sampai dewasa untuk tungau jantan biasanya sekitar 10 hari dan untuk tungau betina bisa
sampai 30 hari. 1,2,3
Tungau betina ini dapat hidup lebih lama dari tungau jantan yaitu hingga lebih dari 30
hari. Tungau skabies ini umumnya hidup pada suhu yang lembab dan pada suhu kamar (21 0C
dengan kelembapan relatif 40-80%) tungau masih dapat hidup di luar tubuh hospes selama 24-
36 jam. Sarcoptes scabiei varian hominis betina, melakukan seleksi bagian-bagian tubuh mana
yang akan diserang, yaitu bagian-bagian yang kulitnya tipis dan lembab, seperti di lipatan-
lipatan kulit pada orang dewasa, sekitar payudara, area sekitar pusar dan penis. Pada bayi-bayi
karena seluruh kulitnya tipis, telapak tangan, kaki. Wajah dan kulit kepala juga dapat diserang.
Tungau biasanya memakan jaringan dan kelenjar limfe yang disekresi dibawah kulit. Selama
makan, mereka menggali terowongan pada stratum korneum dengan arah horizontal.
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan beberapa ahli memperlihatkan bahwa tungau
skabies khususnya yang betina dewasa secara selektif menarik beberapa lipid yang terdapat
pada kulit manusia. lipid tersebut diantaranya adalah asam lemak jenuh odd-chain-length
(misalnya pentanoic dan lauric) dan tak jenuh(misalnya oleic dan linoleic) serta kolesterol dan
tipalmitin. Hal tersebut menunjukkan bahwa beberapa lipid yang terdapat pada kulit manusia
dan beberapa mamalia dapat mempengaruhi baik insiden infeksi maupun distribusi terowongan
tungau di tubuh. Bila telah terbentuk terowongan maka tungau dapat meletakkan telur setiap
hari. Tungau dewasa meletakkan baik telur maupun kotoran pada terowongan dan analog
dengan tungau debu, tampaknya enzim pencernaan pada kotoran adalah antigen yang penting
untuk menimbulkan respons imun terhadap tungau skabies. 1,2,3
Aktivitas S.scabiei di dalam kulit menyebabkan rasa gatal dan menimbulkan respon
imunitas selular dan humoral serta mampu meningkatkan IgE baik di serum maupun di kulit.
Masa inkubasi berlangsung lama 4-6 minggu. Skabies sangat menular, transmisi melalui
kontak langsung dari kulit ke kulit, dan tidak langsung melalui berbagai benda yang
terkontaminasi (sprei, sarung bantal, handuk, dsb). Tungau skabies dapat hidup di luar tubuh
manusia selama 24-36 jam. Tungau dapat di transmisi melalui kontak seksual, walaupun
menggunakan kondom, karena kontak melalui kulit di luar kondom. Kelainan kulit dapat tidak
hanya disebabkan oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal
yang terjadi di sebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekstreta tungau yang memerlukan
waktu kira-kira sebulan setelah investasi. Pada saat itu, kelainan kulit menyerupai dermatitis
dengan ditemukannya, papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi,
eskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. 1,2,3

11
12

Gambar 2. Siklus hidup skabies2

Manifestasi Klinis
Ada 4 tanda kardinal pada skabies :1
1. Pruritus nokturnal, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas
tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Pada awalnya gatal
terbatas hanya pada lesi tetapi seringkali menjadi menyeluruh. Pada infeksi inisial, gatal
timbul setelah 3 sampai 4 minggu, tetapi paparan ulang menimbulkan rasa gatal hanya
dalam waktu beberapa jam. Namun studi lain menunjukkan pada infestasi rekuren, gejala
dapat timbul dalam 4-6 hari karena telah ada reaksi sensitisasi sebelumnya.
2. Penyakit ini menyerang secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya
seluruh angota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang
padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau
tersebut. Penularan skabies terutama melalui kontak langsung seperti berjabat tangan,
tidur bersama dan hubungan seksual. Penularan melalui kontak tidak langsung, misalnya
melalui perlengkapan tidur, pakaian atau handuk.
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih
atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung
terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya

12
13

menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Berikut dipaparkan gambaran


kelainan kulit pada skabies.

Gambar 3. Kelainan kulit pada sela-sela jari dan penis

Gambar 4. Kelainan kulit pada bagian punggung

Gambar 5. Kelainan kulit pada mammae

Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis,
yaitu : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak
bagian depan, areola mamae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan
perut bagian bawah. Skabies jarang ditemukan di telapak tangan, telapak kaki, dibawah

13
14

kepala dan leher namun pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.
Berikut dipaparkan gambaran tempat predileksi skabies.

Gambar 6. Tempat Predileksi Skabies

4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau
lebih stadium hidup tungau ini. Berikut merupakan gambaran mikroskopik tungau
skabies.

Gambar 7. Tungau Skabies pada Stratum Korneum

14
15

Gambar 8. Tungau Skabies Dewasa

Terdapat berbagai variasi dalam gambaran klinis, mulai dari bentuk-bentuk yang tidak khas
pada orang-orang yang tingkat kebersihannya tinggi, berupa papul-papul saja pada tempat
predileksi. Tidak jarang terjadi infeksi sekunder akibat garukan dengan kebersihan kuku yang
kurang baik. Pada kasus-kasus yang kebersihannya kurang baik dapat terlihat ektima,
impetigo, selulitis, folikulitis, dan furunkulosis.

Diagnosis
Beberapa sumber menyebutkan bahwa penegakan diagnosis skabies masih menjadi
persoalan dalam dermatologi. Disebutkan bahwa jika gejala klinisnya khas, diagnosis skabies
mudah ditetapkan, tetapi gejala klinis skabies sering menyerupai penyakit kulit lainnya
sehingga dapat menimbulkan salah diagnosis dan selanjutnya dapat menyebabkan kesalahan
pengobatan. Diagnosis klinis ditetapkan berdasarkan anamnesis yaitu adanya pruritus nokturna
dan erupsi kulit berupa papul, vesikel, dan pustule di tempat predileksi, distribusi lesi yang
khas, terowongan-terowongan pada predileksi, adanya penyakit yang sama pada orang-orang
sekitar. Atau didapatkannya 2 dari 4 tanda kardinal3
Terkadang diagnosis skabies sukar ditegakkan karena lesi kulit bisa bermacam-macam. Selain
bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk khusus skabies antara lain : 1,2,3
a. Skabies Nodula
Bentuk ini sangat jarang dijumpai dan merupakan suatu bentuk hipersensitivitas
terhadap tungau skabies, dimana pada lesi tidak ditemukan Sarcoptes scabiei. Lesi
berupa nodul yang gatal, merah cokelat, terdapat biasanya pada genitalis laki-laki,
inguinal dan ketiak yang dapat menetap selama berbulan-bulan. Untuk menyingkirkan
dengan limfoma kulit diperlukan biopsy. Bentuk ini juga terkadang mirip dengan
beberapa dermatitis atopik kronik. Apabila secara inspeksi, kerokan atau pun biopsi

15
16

tidak jelas, maka penegakan diagnosis dapat melalui adanya riwayat kontak dengan
penderita skabies atau lesi membaik denngan pengobatan khusus untuk skabies.
b. Skabies Incognito
Seperti semua bentuk dermatitis yang meradang, skabies juga memberi respons
terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik. Pada kebanyakan kasus,
skabies menjadi lebih parah dan diagnosis menjadi lebih mudah ditegakkan. Tetapi
pada beberapa kasus, pengobatan steroid membuat diagnosis menjadi kabur, dan
perjalanan penyakit menjadi kronis dan meluas yang sulit dibedakan dengan bentuk
ekzema generalisata. Penderita ini tetap infeksius, sehingga diagnosis dapat ditegakkan
dengan adanya anggota keluarga lainnya.
c. Skabies Pada Bayi
Skabies pada bayi dapat menyebabkan gagal tumbuh atau menjadi ekzema generalisata.
Lesi dapat mengenai seluruh tubuh termasuk kepala, leher, telapak tangan dan kaki.
Pada anak-anak seringkali timbul vesikel yang menyebar dengan gambaran suatu
impetigo atau infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus yang menyulitkan
penemuan terowongan.

Gambar 9. Skabies pada Bayi (regio Pedis)

Gambar 10. Skabies Pada masa kanak-kanak (regio palmaris)

16
17

d. Skabies Norwegia
Skabies jenis ini sering disebut juga skabies berkrusta (crusted scabies) yang memiliki
karakteristik lesi berskuama tebal yang penuh dengan infestasi tungau. Istilah skabies
Norwegia merujuk pada Negara yang pertama mendeskripsikan kelainan ini yang
kemudian diganti dengan istilah skabies berkrusta. Bentuk lesi jenis skabies ini ditandai
dengan dermatosis berkrusta pada tangan dan kaki, pada kuku dan kepala. Penyakit ini
dikaitkan dengan penderita yang memiliki defek imunologis misalnya usia tua,
debilitas, disabilitas pertumbuhan, contohnya seperti sindrom Down, juga pada
penderita yang mendapat terapi imunosupresan. Tidak seperti skabies pada umumnya,
penyakit ini dapat menular melalui kontak biasa. Masih belum jelas apakah hal ini
disebabkan jumlah tungau yang sangat banyak atau karena galur tungau yang berbeda.
Studi lain menunjukkan pula bahwa transmisi tidak langsung seperti lewat handuk dan
pakaian paling sering menyebabkan skabies berkrusta. Terapi yang dapat diberikan
selain skabisid adalah terapi suportif dan antibiotik. Berikut dipaparkan gambaran
skabies berkrusta.

Gambar 11. Skabies berkrusta pada regio abdomen

e. Skabies Pada Penderita HIV/AIDS


Gejala skabies pada umumnya tergantung pada respons imun, karena itu tidak
mengherankan bahwa spektrum klinis skabies penderita HIV berbeda dengan penderita
yang memiliki status imun yang normal. Meskipun data yang ada masih sedikit,
tampaknya ada kecenderungan bahwa penderita dengan AIDS biasanya menderita
bentuk skabies berkrusta (crusted scabies). Selain itu, skabies pada penderita AIDS
biasanya juga menyerang wajah, kulit, dan kuku dimana hal ini jarang didapatkan pada
penderita status imunologi yang normal.

17
18

Gambaran klinis yang tidak khas ini kadang membingungkan dengan diagnosis
penyakit Darier White atau keratosis folikularis yaitu suatu penyakit dengan lesi
popular yang berskuama pada area seboroik termasuk badan, wajah, kulit kepala dan
daerah lipatan. Skabies juga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding penderita
AIDS dengan lesi psoriasiform, yang terkadang didiagnosis sebagai ekzema. Pada
penderita dengan status imunologi yang normal, pruritus merupakan tanda khas,
sedangkan pada beberapa penderita AIDS, pruritus tidak terlalu dirasakan. Hal ini
mungkin disebabkan status imun yang berkurang dan kondisi ini berhubungan dengan
konversi penyakit menjadi bentuk lesi berkrusta.
Seperti pada penderita umumnya, lesi skabies berkrusta pada penderita AIDS
mengandung tungau dalam jumlah besar dan sangat menular. Beberapa kasus penularan
nosokomial kepada penderita lain dan juga petugas kesehatan pernah dilaporkan. Pada
penderita AIDS, skabies berkrusta juga berhubungan dengan bakteremia, yang
biasanya disebabkan oleh S. aureus, dan Streptococcus grup A, Streptococcus grup
lain bakteri gram negatif seperti Enterobacter cloacae dan Pseudomonas aeroginosa.
Sebagian ahli menyarankan pemberian antibiotika profilaksis pada penderita AIDS
dengan skabies untuk mencegah sepsis sedangkan sebagian lain menganjurkan
tindakan yang tepat ada dengan pengawasan ketat.
Pengobatan skabies berkrusta pada penderita AIDS memerlukan waktu yang
lebih lama. Pada beberapa aplikasi lindane selama 6 minggu dengan dosis seminggu
sekali berhasil dengan baik, seperti halnya aplikasi 2 atau 3 kali dengan interval 48 atau
72 jam. Permetrin juga pernah dipakai pada beberapa kasus. Selain itu, secara
bersamaan dianjurkan penggunaaan keratolitik seperti asam salisilat 6%. Akibat
tebalnya krusta, penetrasi topikal skabisid pada penderita AIDS terkadang tidak begitu
baik. Selain itu, jumlah tungau yang banyak juga membuat obat topikal kurang efektif.
Sehingga dianjurkan untuk penggunaan terapi skabisid orang yaitu ivermektin.
Diagnosis Banding
Skabies dapat mirip berbagai macam penyakit sehingga disebut juga “The great
imitator”.1,3 Diagnosis banding skabies meliputi hampir semua dermatosis dengan keluhan
pruritus, yaitu dermatitis atopik, dermatitis kontak, prurigo, urtikaria popular, pioderma,
pedikulosis, dermatitis herpetiformis, ekskoriasi-neurotik, liken planus, penyakit Darier,
gigitan serangga, mastositosis, urtikaria, dermatitis eksematoid infeksiosa, pruritis karena
penyakit sistemik, dermatosis pruritik pada kehamilan, sifilis dan vaskulitis.3

18
19

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan
mikroskop, yang dapa dilakukan dengan beberapa cara antara lain:5
1. Kerokan kulit
Kerokan kulit dilakukan dengan mengangkat atap terowongan atau papula
menggunakan scalpel nomor 15. Kerokan diletakkan pada kaca objek, diberi minyak
mineral atau minyak imersi, diberi kaca penutup dan dengan pembesaran 20X atau
100X dapat dilihat tungau, telur atau fecal pellet.3,5
2. Mengambil tungau dengan jarum
Jarum dimasukkan ke dalam terowongan pada bagian yang gelap (kecuali pada orang
kulit hitam pada titik yang putih) dan digerakkan tangensial. Tungau akan memegang
ujung jarum dan dapat diangkat keluar.3,5
3. Epidermal shave biopsy
Menemukan terowongan atau papul yang dicurigai antara ibu jari dan jari telunjuk,
dengan hati-hati diiris puncak lesi dengan scalpel nomor yang 15 dilakukan sejajar
dengan permukaan kulit. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi
perdarahan dan tidak perlu anestesi. Spesimen diletakkan pada gelas objek lalu ditetesi
minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop.5
4. Kuretase terowongan
Kuretase superfisial mengikuti sumbu panjang terowongan atau puncak papula
kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop, setelah diletakkan di gelas objek dan
ditetesi minyak mineral.3,5
5. Tes tinta Burowi
Papul skabies dilapisi dengan tinta pena, kemudian segera dihapus dengan alkohol,
maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis yang karakteristik, berbelok-belok,
karena ada tinta yang masuk. Tes ini tidak sakit dan dapat dikerjakan pada anak dan
pada penderita yang non-kooperatif.5
6. Tetrasiklin topikal
Larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai. Setelah dikeringkan
selama 5 menit kemudian hapus larutan tersebut dengan isopropilalkohol. Tetrasiklin
akan berpenetrasi ke dalam melalui stratum korneum dan terowongan akan tampak
dengan penyinaran lampu wood, sebagai garis linier berwarna kuning kehijauan
sehingga tungau dapat ditemukan.3,5
7. Apusan kulit

19
20

Kulit dibersihkan dengan eter, kemudian diletakkan selotip pada lesi dan diangkat
dengan gerakan cepat. Selotip kemudian diletakkan di atas gelas objek (enam buah dari
lesi yang sama pada satu gelas objek) dan diperiksa dengan mikroskop.5
8. Biopsi plong (punch biopsy)
Biopsy berguna pada lesi yang atipik, untuk melihat adanya tungau atau telur. Yang
perlu diperhatikan adalah bahwa jumlah tungau hidup pada penderita dewasa hanya
sekitar 12, sehingga biopsi berguna bila diambil dari lesi yang meradang. Secara umum
digunakan punch biopsy, tetapi biopsy mencukur epidermis adalah lebih sederhana dan
biasanya dilakukan tanpa anestetik local pada penderita yang tidak kooperatif.5

Selain itu, alat lain yang dapat dipakai untuk diagnostik adalah dermoskopi. Argenziano
melaporkan bahwa alat ini cukup efektif. Pembesaran gambar menunjukkan struktur triangular
kecil berwarna gelap yang berhubungan dengan bagian anterior tungau yang berpigmen, dan
suatu segmen linier haus di belakang segitiga yang mengandung gelembung udara kecil,
dimana kedua gambaran ini menyerupai “jet with contrail”dan dianggap sebagai bentuk
terowongan beserta telur dan fecal pellet. Dilaporkan juga oleh Bezold bahwa penggunaan
polymerase chain reaction (PCR) untuk membuktikan adanya skabies pada penderita yang
secara klinis menunjukkan eczema atipikal. Skuama epidermal positif untuk DNA Sarcoptes
scabiei sebelum terapi dan menjadi negatif 2 minggu setelah terapi.5
Dari berbagai cara pemeriksaan diatas, kerokan kulit merupakan cara yang paling
mudah dilakukan dan memberikan hasil yang paling memuaskan. Mengambil tungau dengan
jarum memerlukan keterampilan khusus dan jarang berhasil karena biasanya terowongan sulit
diidentifikasi dan letak tungau sulit diketahui. Swab kulit mudah dilakukan tetapi memerlukan
waktu lama karena dari 1 lesi harus dilakukan 6 kali pemeriksaan sedangkan pemeriksaan
dilakukan pada hampir seluruh lesi. Tes tinta Burowi dan uji tetrasiklin jarang memberikan
hasil positif karena biasanya penderita datang pada keadaan lanjut dan sudah terjadi infeksi
sekunder sehingga terowongan tertutup oleh krusta dan tidak dapat dimasuki tinta atau salep.3

Komplikasi
Komplikasi yang biasa terjadi pada pasien skabies adalah gejala yang persisten. Semua
pasien harus diberikan informasi bahwa bercak-bercak dan gatal karena skabies tersebut
mungkin akan menetap lebih dari 2 minggu setelah terapi selesai. Ketika gejala dan tanda
masih menetap lebih dari 12 minggu, terdapat beberapa kemungkinan yang dapat dijelaskan
diantaranya resistensi terapi, kegagalan terapi, re-infeksi dari anggota keluarga lain atau teman

20
21

sekamar, alergi obat, atau perburukan gejala karena reaktivitas silang dengan antigen dari
penderita skabies lainnya.1,6
Respon yang buruk dan dugaan resistensi terhadap lindane pernah dilaporkan di tempat
lain. Kegagagalan terapi yang tidak berhubungan dengan resistensi terapi bisa disebabkan
karena kegagalan penggunaan terapi skabisid topikal. Pasien dengan skabies berkrusta
mungkin memiliki penetrasi obat skabisid yang buruk kedalam lapisannya yang bersisik
tersebut dan mungkin karena tungau bersembunyi di lapisan yang sulit di penetrasi.1,6
Yang pasti, untuk menghindari infeksi berulang, direkomendasikan agar seluruh kontak
dekat dengan pasien harus dieradikasi. Seluruh kain, selimur, pakaian harus dicuci jika
memungkinkan selama penggunaan skabisid topikal. Bahkan setelah terapi berhasil dan infeksi
berulang telah dicegah, gejala mungkin dapat memburuk karena terjadi dermatitis alergi.
Komplikasi ini telah terlihat pada penggunaan beberapa jenis skabisid topikal. Dan pada
akhirnya, tungau rumah tangga biasa mungkin masih dapat menyebabkan gejala yang menetap
sebagai akibat dari reaktivitas silang antara antigennya.1,6

Tatalaksana
Terapi skabies harus segera dilakukan setelah penegakan diagnosis. Penundaan terapi
dapat menyebabkan infestasi tungau yang semakin banyak dan kemungkinan peningkatan
keparahan gejala.9 Terapi skabies ini juga harus tuntas bagi penderita dan juga dilakukan bagi
keluarga penderita yang memiliki gejala yang sama karena skabies yang tidak terobati biasanya
memiliki hubungan dengan peningkatan kejadian pyoderma oleh Streptococcus pyogenes.10
Terdapat sejumlah terapi skabies yang efektif dan pemilihannya tergantung pada biaya dan
potensi toksiknya. Terkadang penderita menggunakan obat lebih lama dari waktu yang
dianjurkan, sehingga mengetahui kuantitas obat yang tepat untuk diresepkan akan dapat
mencegah timbulnya iritasi akibat pemakaian obat yang berlebihan, yang pada akhirnya
disalahartikan sebagai kegagalan terapi. Skabisid topikal sebaiknya dipakai di seluruh tubuh
kecuali wajah. Obat harus segera dibersihkan secara menyeluruh setelah periode waktu yang
dianjurkan. Pagi hari setelah terapi, pakaian, sprei, dan handuk dicuci menggunakan air panas.
Tungau akan mati pada suhu 130oC. Pasien dapat diberikan edukasi untuk meningkatkan
kebersihan lingkungan dan perorangan.5,7,8,9
Penderita hendaknya diberikan pengertian bahwa meskipun penyakit telah diobati
secara adekuat, rasa gatal akan tetap ada sampai beberapa bulan. Seluruh anggota keluarga
yang memiliki gejala harus diterapi, termasuk pasangan seksual. Para ahli merekomendasikan

21
22

terapi untuk anggota keluarga bersifat simultan, karena angka kesembuhan setelah 10 minggu
lebih tinggi.5 Terapi topikal untuk skabies yang sering digunakan adalah sebagai berikut :
1. Krim Permetrin (Elimite, Skabimite), yaitu suatu skabisid berupa piretroid sintesis
yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang
berlebihan sekalipun dan obat ini telah dipergunakan lebih dari 20 tahun.5,11 Krim
permetrin ditoleransi dengan baik, diserap minimal dan tidak diabsorbsi sistemik, serta
dimetabolisasi dengan cepat.5,10 Obat ini merupakan terapi pilihan lini pertama
rekomendasi dari CDC untuk terapi tungau tubuh.12 Penggunaan obat ini biasanya pada
sediaan krim dengan kadar 1% untuk terapi tungau pada kepala dan kadar 5% untuk
terapi tungau tubuh. Studi menunjukkan Penggunaan permethrin 1% untuk tungau
daerah kepala lebih baik dari lindane karena aman dan tidak diabsorbsi secara
sistemik.11 Cara pemakaiannya dengan dioleskan pada seluruh area tubuh dari leher ke
bawah dan dibilas setelah 8-14 jam.12 Bila diperlukan, pengobatan dapat diulang setelah
5-7 hari kemudian. Belum ada laporan terjadinya resistensi yang signifikan tetapi
beberapa studi menunjukkan adanya resistensi permethrin 1% pada tungau kepala
namun dapat ditangani dengan pemberian permethrin 5%.5,11 Permetrin sebaiknnya
tidak digunakan pada bayi berumur kurang dari 2 bulan atau pada wanita hamil dan
menyusui namun studi lain mengatakan bahwa obat ini merupakan drug of choice untuk
wanita hamil.5,13 Dikatakan bahwa permethrin memiliki angka kesembuhan hingga
97,8% jika dibandingkan dengan penggunaan ivermectin yang memiliki angka
kesembuhan 70%. Tetapi penggunaan 2 dosis ivermectin selama 2 minggu memiliki
keefektifan sama dengan permethrin. Efek samping yang sering timbul adalah rasa
terbakar dan yang jarang adalah dermatitis kontak dengan derajat ringan sampai
sedang.13
2. Lindane 1% (gamma-benzen heksaklorida), merupakan pilihan terapi lini kedua
rekomendasi CDC.12 Dalam beberapa studi memperlihatkan keefektifan yang sama
dengan permetrin. Studi lain menunjukkan lindane kurang unggul dibanding
permetrin.5 Lindane memiliki angka penyembuhan hingga 98% dan diabsorbsi secara
sistemik pada penggunaan topikal terutama pada kulit yang rusak.10 Sediaan obat ini
biasanya sebanyak 60 mg.13 Cara pemakaiannya adalah dengan dioleskan dan dibiarkan
selama 8 jam. Sama seperti pada permetrin, kadang diperlukan pengolesan ulang 1
minggu setelah terapi pertama. Salah satu kekurangan obat ini adalah absorbsi secara
sistemik terutama pada bayi, anak dan orang dewasa dengan kerusakan kulit yang luas.
Lindane memiliki efek samping yaitu toksik pada sistem saraf pusat dengan keluhan

22
23

utama kejang.10 Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi, anak dibawah 2 tahun,
dermatitis yang meluas, wanita hamil atau menyusui, penderita yang pernah mengalami
kejang atau penyakit neurologi lainnya. Sejak 1 januari 2002, Negara bagian California
telah meninggalkan pemakaian lindane. Belum ada laporan mengenai toleransi yang
signifikan terhadap pemakaian lindane.5,10
3. Sulfur, biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat (6%) dalam petrolatum. Sulfur
dipakai saat malam hari selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam
terakhir. Kekurangannya adalah sulfur berbau, meninggalkan noda dan berminyak,
mengiritasi, membutuhkan pemakaian berulang, namun relatif aman, efektif dan tepat
untuk bayi berumur kurang dari 2 bulan dan selama kehamilan atau menyusui.5,10
4. Benzil benzoat 25%, merupakan produk alamiah, disebut juga balsam Peru dan telah
dipergunakan lebih dari 60 tahun. Obat ini merupakan skabisid kerja cepat yang efektif
namun tidak dijual bebas di Amerika Serikat. Benzyl benzoate memiliki keefektifan
yang sama dengan lindane.5,10
5. Krim Krotamiton (Eurax) dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies.
Kualitas krim ini dibawah permetrin dan efektivitasnya setara dengan benzyl benzoat
atau sulfur.5
Selain itu juga terdapat terapi sistemik, khususnya untuk penderita AIDS. Ivermektin
adalah suatu antiparasit yang disahkan oleh FDA untuk onchocerciasis dan strongilodiasis
pada manusia.5 Ivermectin dikatakan merupakan pilihan terapi lini ketiga rekomendasi dari
CDC.12 Ivermectin memiliki aktivitas spectrum luas pada nematoda dan arthropoda yang dapat
digunakan pada hewan dan manusia serta obat ini dapat digunakan pada terapi filariasis.10 Jika
dibandingkan dengan permethrin, angka kesembuhan dengan penggunaan ivermectin masih
lebih rendah dibandingkan permethrin tetapi jika dibandingkan dengan lindane, pada penelitian
yang telah dilakukan menunjukkan bahwa 80% pasien mengalami perbaikan gejala klinis lebih
banyak dibandingkan dengan penggunaan lindane yang hanya 44%.13 Sejak tahun 1993
dilaporkan bahwa ivermektin yang diberikan 1 atau 2 dosis oral 200 mg/kgBB menjadi terapi
skabies yang efektif pada penderita AIDS. Diperlukan studi control lebih lanjut dengan
menentukan dosis dan cara pemberian obat yang paling efektif, baik bagi penderita dengan
status imun normal ataupun pada penderita yang mengalami imunosupresi, serta keefektifan
kombinasi terapi oral dan topikal ivermektin.5,12 Penggunaan Ivermectin ini tidak boleh pada
wanita hamil dan menyusui.12 Sediaan ivermektin topikal, yaitu larutan ivermektin 1% dalam
propilen-glikol juga sedang diteliti penggunaannya sebagai terapi alternatif.5 Walaupun
demikian, ivermectin topikal dilarang penggunaannya di UK.11 Pada beberapa sumber

23
24

dikatakan bahwa sediaan crotamiton, benzyl benzoate, malathion, sulfur, dan ivermectin masih
belum disetujui penggunaannya oleh FDA untuk indikasi terapi skabies namun sumber lainnya
mengatakan penggunaan telah dapat ditolerir dan mulai banyak beredar namun di Negara
tertentu penggunaan dibatasi bahkan dilarang.
Penyakit yang serius akibat skabies jarang didapatkan, kecuali pada bayi dan penderita
skabies berkrusta. Tetapi pruritus dan infeksi yang ditimbulkan dapat menjadi masalah dan
memerlukan terapi khusus. Lesi dengan fecal pellet terkadang memberi rasa gatal untuk
beberapa saat setelah tungau mati. Hal ini memerlukan pemberian antihistamin dan bila gatal
tetap mengganggu dapat diberikan steroid oral dalam waktu yang singkat. Bila didapatkan
superinfeksi oleh bakteri, antibiotic harus diberikan. Terdapat istilah acarofobia yaitu
penderita dengan delusi. Penderita mulai merasa bahwa pada kulit mereka masih terdapat
tungau meskipun telah diobati. Bila gangguan ini berkelanjutan maka diperlukan pertolongan
psikiater.5

Edukasi
Edukasi pada penyakit ini meliputi kepada pasien, yaitu:
1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.
2. Pengobatan skabisid topikal dioleskan diseluruh kulit kecuali wajah, sebaiknya
dilakukan pada malam hari sebelum tidur.
3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
4. Ganti pakaian, handuk, sprei yang digunakan dan selalu cuci dengan teratur bila
perlu direndam dengan air panas, karena tungau akan mati pada suhu 130oC.
5. Hindari penggunaan pakaian, handuk, sprei bersama.
6. Setelah periode waktu yang dianjurkan segera bersihkan skabisid dan tidak boleh
mengulangi penggunaan skabisid yang berlebihan setelah seminggu sampai dengan
4 minggu yang akan datang.
7. Setiap anggota keluarga serumah/teman di warnet sebaiknya mendapatkan
pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan.
8. Pencegahan terhadap penyakit ini, meliputi penyakit ini, perjalanan penyakit,
penularan, cara eradikasi tungau skabies, menjaga higiene pribadi, dan tata cara
pengolesan, obat. Rasa gatal terkadang tetap berlangsung walaupun kulit sudah
bersih. Pengobatan dilakukan pada orang serumah dan orang di sekitar pasien yang
berhubungan erat.

24
25

Prognosis
Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan
menghilangkan faktor prediposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas
dan memberikan prognosis yang baik. Oleh karena manusia merupakan penjamu (hospes)
definitif, maka apabila tidak diobati dengan sempurna, Sarcoptes scabiei akan tetap hidup
tumbuh pada manusia.1,2

BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap
tungau Sarcoptes scabiei varietas hominis. Sarcoptes scabiei ini dapat ditemukan di dalam
terowongan lapisan tanduk kulit pada tempat-tempat predileksi. Pada pasien ini didapatkan 3
dari tanda cardinal penegakan diagnosis scabies, yaitu gatal pada malam hari, menyerang

25
26

sekelompok manusia (teman-teman diwarnet memiliki keluhan atau gejala yang sama), dan
ditemukannya kunikulus. Pengobatan yang diberikan berupa skabisid topikal, yaitu permetrin,
dan juga diberikan antihistamin. Serta diedukasikan mengenai penyakit, perjalanan penyakit,
penularan, cara penggunaan obat, serta pengobatan menyeluruh untuk semua orang yang
berada di tempat tinggal pasien.

26
DAFTAR PUSTAKA

1. Sularsito, Adi S, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Badan Penerbit
FKUI; 2017. h. 137-40.
2. Beggs, J. dkk. 2005. Scabies Prevention And Control Manual May 2005-Version 1.0. USA
: Michigan Department Of Community Health
3. Chosidow, O. 2006. Scabies. The New England Journal Of Medicine 20/04/2006. USA :
Massachusettes Medical Society
4. Cox, N. 2000. Permethrin Treatment In Scabies Infestasion : Important Of Correct
Formulation. British Medical Journals Vol. 320 01/01/2000.
5. Department Of Public Health. 2008. Scabies. USA : Department Of Public Health Division
Of Communicable Disease Control.
6. Fox, G. 2006. Itching And Rash In A Boy And His Grandmother. The Journal Of Family
Practice Vol. 55 August 2006. USA : Quadrant Healthcom Inc
7. Harahap M. 1990. Penyakit Kulit. Jakarta : Gramedia
8. Johnston, G. Sladden, M. 2005. Scabies : Diagnosis And Treatment. British Medical
Journal Vol. 331 17/09/2005.
9. Leone, P. 2007. Scabies And Pediculosis : An Update Of Treatment Regiments And
General Review. Oxford Journals. USA : University Of North California And North
California STD/HIV Prevention And Care Branch
10. Ma’rufi, I. Keman, S. Notobroto, H. 2005. Faktor Sanitasi Lingkungan Yang Berperan
Terhadap Prevalensi Penyakit Scabies Studi Pada Santri di Pondok Pesantren Kabupaten
Lamongan. Jurnal Kesehatan Lingkungan Vol. 2 No. 1 Juli 2005. Jawa Timur : Universitas
Airlangga
11. McCarthy, J. Kemp, D. Walton, S. Currie, B. 2004. Review Scabies : More Than Just An
Irritation. Postgrad Medical Journal 2004. Australia
12. Murtiastutik D. 2008. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Airlangga University
Press
13. Sungkar S. 1995. Skabies. Jakarta : Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.