Anda di halaman 1dari 7

Nama kepala rumah tangga:

Typhoid Study – Kuesioner untuk Pasien 2.7 Usia:______________ tahun


Suspek Tifoid
Catatan: Pewawancara, suspek dan orang yang menemani pasien 2.8 Usia:______________ lebih bulan
sebaiknya tidak mengetahui hasil lab dan diagnosis akhir
2.9 Jenis kelamin
Kuesioner untuk Pasien Laki-laki
Perempuan

1. Sebelum Wawancara 2.10


1.1 Apakah pasien ini mengetahui hasil lab penyakitnya? Agama:___________________________________________________
Ya
Tidak 2.11
Suku:____________________________________________________
1.2 Apakah wawancara dilakukan di ruangan terpisah/tertentu,
dimana pasien bisa berbicara tanpa didengar oleh pihak lainnya? 2.12 Alamat: Jalan:__________________________________________
Ya
Tidak Kelurahan/Desa:_________________________________

Subdistrict (Kecamatan): __________________________


2. Data Persona
Kabupaten/Kota : ________________________________
2.1 Patient Study Number: <biarkan kosong>
2.13 Nama kepala rumah tangga: (Diisi pada kotak di puncak halaman)
2.2 Nama pusat
kesehatan:______________________________________
2.14 Apakah ada diantara anggota keluarga si suspek yang telah
direkrut sebagai case atau control (tanyakan kepada suspek apakah
2.3 Health Centre Study Number: <Biarkan kosong>
telaah ada seseorang yang datang ke rumahnya untuk wawancara
tentang tifoid, air, kebiasaan, dll)
2.4 Tanggal: __ __ - __ __ - __ __ __ __ (dd – mm – yyyy)
Ya
Tidak
2.5 No registrasi pasien
nomor___________________________________
2.15 Pekerjaan si suspek:
________________________________________
2.6 Nama
suspek______________________________________________
2.16 Tingkat pendidikan si suspek:
Tidak ada / tidak tamat SD
Tamat SD 3.7 Kapan terakhir kali anda ke pusat kesehatan/RS/PKM?
Tamat SMP Tahun:__________________ Bulan:___________________
Lebih tinggi dari SMP
3.8 Alasan kunjungan?__________________________________
3. Penyakit sekarang dan riwayat penyakit

3.1 Sudah berapa lama anda demam? 4. Sanitasi


__________________(hari/minggu*) - * pilih salah satu
4.1 Seberapa sering anda menggunakan jamban/toilet di rumah?
3.2 Apakah anda telah ke petugas kesehatan? Selalu
Ya Sering
Tidak lanjut ke pertanyaan 3.4 Kadang-kadang
Tidak pernah
3.3 Kemana anda berobat? Tidak punya jamban
Rumah sakit
Puskesmas 4.2 Seberapa sering anda menggunakan jamban/toilet di
Dokter praktek sekolah/tempat kerja?
Perawat / Paramedis Selalu
Dukun Sering
Apotik Kadang-kadang
Lainnya: __________________________________________________ Tidak pernah
Saya tidak sekolah/kerja atau tidak ada WC di sekolah/tempat kerja
3.4 Apakah anda minum obar?
Ya 4.3 Tempat lain yang anda gunakan sebagai tempat buang air?
Tidak lanjut ke pertanyaan 3.7 Saya hanya menggunakan toilet/jamban
Tanah lapang/pekarangan
3.5 Apakah anda mengetahui/ingat nama obat tersebut? Kolam/sungai/kanal
_________________________________________________________ Lainnnya: ______________________________________________
_________________________________________________________ 4.4 Apa yang menjadi alasan anda untuk TIDAK menggunakan
jamban? Jawaban bisa lebih dari satu
3.6 Sudah berapa lama anda minum obat Kotor
__________________ hari Tidak tersedia air
Tidak tahu Model jamban (WC jongkok/duduk)
Jauh
Kebiasaan keluarga untuk buang air di tanah Kadang-kadang
Lainnya: __________________________________________________ Tidak pernah

5. Higiene Sebelum beribadah frekuensi: Selalu


Sering
5.1 Kapan anda mencuci tangan anda? (Jawaban bisa lebih dari satu, Kadang-kadang
biarkan si suspek menjawab pertanyaan dan jangan mengarahkan Tidak pernah
kemungkinan jawaban)
Setelah buang air frekuensi: Selalu Lainnya (specify):___________ frekuensi: Selalu
Sering Sering
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah Tidak pernah

5.2 Seberapa sering anda menggunakan sabun ketika mencuci tangan anda?
Sebelum makan frekuensi: Selalu Selalu
Sering Sering
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah Tidak pernah
Setelah makan frekuensi: Selalu 5.3 Apa yang menjadi alasan anda untuk TIDAK menggunkan sabun
Sering ketika mencuci tangan anda?
Kadang-kadang Lupa karena sedang terburu-buru
Tidak pernah Tidak ada sabun
Kebiasaan
Sebelum menyiapkan makanan frekuensi: Selalu Lainnya:___________________________________________________
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah 6. Makan
6.1 Seberapa sering anda sarapan/kue dan teh di rumah?
Setelah mengganti popok frekuensi: Selalu (Hampir) Selalu
Sering Lainnya
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah Tidak pernah Pindah ke pertanyaan 6.3

Ketika pulang ke rumah frekuensi: Selalu 6.2 Seberapa sering anda sarapan/teh dan kue di penjual makanan atau
Sering restoran?
(Hampir) Selalu 6.8 Seberapa sering anda menyadari/melihat lalat berkeliaran di
Lainnya restoran/penjual makanan?
Kadang-kadang Selalu
Tidak pernah Kadang-kadang
6.3 Seberapa sering anda makan siang di rumah? Tidak pernah
(Hampir) Selalu 6.9 Jenis makanan yang paling sering anda makan di penjual
Lainnya makanan/restoran?
Kadang-kadang 1.
Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.5 2.
3.
6.4 Seberapa sering anda makan siang di penjual makanan atau
restoran? (atau dibawa pulang)? 6.10 Jenis minuman yang paling sering anda minum di
(Hampir) Selalu penjual/restoran?
Lainnya 1.
Kadang-kadang 2.
Tidak pernah 3.
6.5 Seberapa sering anda makan malam di rumah? 6.11 Apakah anda meminumnya dengas es?
(Hampir) Selalu (Hampir) Selalu
Lainnya Lainnya
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.7 Tidak pernah
6.6 Seberapa sering anda makan malam di penjual makanan atau restoran? 6.12 Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buaha-
(Hampir) Selalu buahan ketika di rumah?
Lainnya Setiap hari
Kadang-kadang Bebrapa kali dlm seminggu
Tidak pernah Sekali seminggu
Kurang dari sekali seminggu
6.7 Nama restoran/pemjual amakanan yang paling sering anda
kunjungi (jika toko penjual makanan tidak punya nama, tuliskan 6.13Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buah-buahan dari
lokasinya): penjual makanana/restoran?
1. Tiap hari
2. Bebrapa kali dlm seminggu
3. Sekali seminggu
Kurang dari sekali seminggu 8.3 Apa yang bisa membantu dalam pencegahan demam tifoid? Anda
bisa menyebutkan semua langkah yang anda tahu
6.14Apa yang menjadi sumber utama air minum anda ketika anda di Tidak tahu
luar rumah? 1. _______________________________________________________
Air kemasan 2. _______________________________________________________
Lainnya:______________________________________________ 3. _______________________________________________________
7. Perjalanan & Kontak dengan Pasien Tifoid Diagnosis Dokter/perawat
7.1 Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar dari area
dalam 12 bulan terakhir? 9. Gejala dan tanda dari penyakit yang sekarang:
Dimana Kapan Untuk apa
9.1 Keluhan utama :______________________________________

9.2 Lama demam yang sekarang:______________________.hari

7.2 Apakah anda punya riwayat kontak denga pasien tifoid? 9.3 Suhu tubuh (axilar):__________________________ 0C
Ya apa hubungan anda dengan apasien tersebut?
__________________ pindah ke pertanyaan 9.2 Apakah pasien menderita gejala/tanda berikut:
Tidak 9.4 Sakit kepala : Ya Tidak Tidak tahu
Tidak tahu
9.5 Myalgia Ya Tidak
Tidak tahu
8. Pengetahuan tentang Demam Tifoid
8.1 Apakah anda pernah mendengar tnentang demam tifoid? 9.6 Batuk Ya Tidak Tidak tahu
Ya
Tidak anda telah menyelesaikan bagian untuk pasien pada kuesioner 9.7 Malaise Ya Tidak
Tidak tahu Tidak tahu

8.2 Kenapa seseorang bisa terkena tifoid? Anda bisa menyebutkan 9.8 Diare Ya Tidak Tidak tahu
semua penyebab yang anda tahu
9.9 Nausea Ya Tidak Tidak tahu
Tidak tahu
1. _______________________________________________________ 9.10 Konstipasi Ya Tidak
2. _______________________________________________________ Tidak tahu
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________ 9.11 Melena Ya Tidak Tidak tahu
9.12 Lidah keruh Ya Tidak 10.2 Organisme yang
Tidak tahu diisolosai:________________________________

9.13 Ikterus Ya Tidak Tidak tahu 10.3 Hasil PCR Darah


Positif
9.14 Distensi Abdomen Ya Tidak Negatif
Tidak tahu Not determined
9.15 Keadaan umum:
Sakit ringan 10.4 Hasil PCR urine
Sakit sedang Positif
Sakit berat Negatif
9.16 Status metal: Not determined
Normal
Delerium 10.5 No serum:-
Apatis ________________________________________
Stupor
Coma 10.6 Hasil
Widal:_______________________________________

9.17 Status pernapasan: 10.7 Hasil


Normal LF:__________________________________________
Cepat
Sesak
Hasil dari tes untuk menyingkirkan/konfirmasi malaria, dengue dan atau
leptospirosis
Hasil
10.8 Malaria (microscopy)
No. Blood tubes: __________________ Positif
Negatif
10.1 Hasil Kultur Not determined by microscopy
Positif
Negatif 10.9 Dengue (by thrombosite-count)
Kontaminasi Positif
Negatif
Not determined by thrombosite count
10.10 Leptospirosis (by rapid test)
Positif
Negatif
Not determined by rapid test

10.11 Diagnosis
akhir:______________________________

10.12 Klasifikasi

Case
Control Tanpa diagnosis lain
Control dengan dianosa definitive lain