Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh: Grace Elizabeth Claudia


NIM: 11.2015.161

Penguji:
dr. Asmarahadi, Sp.KJ
dr. Salikur, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN


RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 17 APRIL - 20 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2017
Status Psikiatri

Nama : Grace Elizabeth Claudia NIM : 11.2015.161 FK UKRIDA


Dokter Pembimbing: Tanda Tangan:
dr. Asmarahadi, Sp.KJ

dr. Salikur, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. T
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Januari 1984
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Sunda
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kamarung, Cimahi Utara, Jawa
Barat
Dokter yang Merawat : dr. Ayesha, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 14 April 2017
Ruang Perawatan : Ruang Nuri
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Dijemput oleh petugas RSJSH

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis
 Tanggal 13 Mei 2017, pukul 11.30, di Bangsal Nuri Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan.

2
 Tanggal 14 Mei 2017, pukul 10.00, di Bangsal Nuri Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 13 Mei 2017, pukul 13.56, dilakukan kepada ayah pasien melalui
telepon.

A. Keluhan Utama
Mengamuk sejak 2 bulan SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal
14 April 2017 diantar oleh petugas RSJSH dan keluarganya dengan keluhan
marah-marah dan mengamuk sejak 2 bulan SMRS. Keluarga pasien mengatakan,
pasien marah-marah dan mengamuk sampai memukul dan menendang orang tua
dan kakaknya. Saat sedang mengamuk, pasien bicaranya menjadi kacau dan
tidak nyambung. Sehari-hari pasien sering marah dan mengamuk tanpa alasan
yang jelas. Terkadang pasien tiba-tiba pergi dari rumah dan kembali lagi ke
rumah pada sore harinya. Saat pasien keluar dari rumah, tetangga sekitar pasien
merasa risih, takut dan tidak nyaman, sehingga bila pasien sedang berada di luar
rumah, tetangga sekitar pasien tidak keluar dari rumah. Pasien sering tidak tidur
di malam hari, tidak mau makan dan mandi.
Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya dibawa ke RSJSH. Saat
ditemui di bangsal Nuri, pasien melihat ada orang yang menyapu di depan kamar
rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk di suntik mati,
dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon. Selain itu, pasien juga
mengatakan ada salah satu temannya di bangsal Nuri yang cemburu kepadanya.
Namun pasien tidak mengetahui kenapa temannya cemburu kepada dia. Saat
ditanya, darimana pasien mengetahui temannya cemburu kepada dia, pasien

3
menjawab pasien mendengar temannya tersebut mengatakannya kepada dia,
padahal temannya tersebut berada disebrang tempat wawancara.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keluarga pasien, keluhan pasien muncul pertama kali pada tahun
2002. Awalnya, pasien menjadi lebih pendiam dan hanya menonton TV
seharian. Kemudian pasien sering mondar-mandir di dalam rumah sambil
berbicara sendiri dan bicaranya menjadi kacau. Pasien menjadi mudah marah
tanpa alasan yang jelas. Terkadang pasien marah sampai mengamuk.
Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah bercerita bahwa dirinya
mendengar bisikan-bisikan bahwa ada orang yang mau menjahati dirinya.
Oleh karena bisikan tersebut, pasien jadi benci dan curiga kepada semua
orang, termasuk orang tua, kakak dan tetangganya.
Semakin lama, pasien menjadi semakin sering marah-marah dan
mengamuk. Keluhan tersebut semakin memberat sampai membuat pasien
berhenti sekolah karena tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Saat itu,
pasien dan keluarganya tinggal di Cimahi, sehingga keluarga pasien
membawa pasien ke RSJ Cimahi. Di RSJ Cimahi, pasien diberikan obat
suntikan setiap bulan dan 3 macam obat minum yaitu haloperidol dan trihex.
Satu obat lagi, keluarga pasien lupa nama obatnya, namun obat tersebut
berwarna oranye. Setiap bulan pasien datang untuk kontrol dan di suntik.
Selama pasien minum obat, pasien tidak mengamuk lagi. Pasien rutin berobat
di RSJ Cimahi sampai pasien dan keluarganya pindah rumah ke Bekasi pada
tahun 2016. Setelah pindah rumah, pasien tidak pernah berobat lagi karena
susah untuk pergi ke RSJ Cimahi. Sehingga setelah obatnya habis, pasien
kembali menjadi marah-marah dan mengamuk lagi.
Pada pertengahan tahun 2016, keluarga pasien akhirnya membawa pasien
ke RSJSH dan pasien dirawat disana. Keluarga pasien mengatakan, pasien
dipulangkan karena sakit typhus dan pasien melanjutkan terapi di rumah.

4
Selama di rumah, pasien tidak pernah minum obat secara teratur dan tidak
mau diajak kontrol ke rumah sakit. Setiap kali disuruh untuk minum obat,
pasien selalu merasa tidak perlu minum obat karena pasien merasa tidak
sakit. Terkadang pasien mau minum obat, namun pasien mengatur sendiri
jumlah obat yang diminum, seperti harusnya minum obat 2 kali dalam sehari,
namun dia hanya minum 1 kali sehari.
Sejak pasien keluar dari rumah sakit sampai bulan April 2017, pasien
selalu marah-marah dan mengamuk. Keluarga pasien mengatakan, tidak
dapat membawa pasien ke rumah sakit karena pasien selalu mengamuk.
Sampai akhirnya, pasien dijemput oleh petugas RSJSH dan dibawa ke rumah
sakit.

2. Riwayat Gangguan Medik


Keluarga pasien mengatakan, saat masih SD pasien pernah jatuh dan
kepalanya terbentur. Setelah jatuh, pasien tetap sadar dan tidak dibawa ke
rumah sakit. Pada waktu SMP, pasien pernah tersetrum saat sering naik di
atap KRL bersama teman-temannya. Setelah tersetrum, pasien sering
mengeluh sakit kepala, namun tidak dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien memiliki riwayat merokok, minum alkohol dan penggunaan narkoba
sejak usia 12 tahun. Awalnya, pasien pertama kali minum alkohol karena
dipaksa sampai dicekokin oleh teman-temannya. Setelah itu, pasien sering
minum alkohol sampai mabuk bersama teman-temannya. Keluarga pasien
juga mengatakan, pasien menggunakan narkoba jenis ganja dan shabu-shabu.
Pasien juga mengatakan pernah menggunakan nipam. Namun, baik pasien
dan keluarga tidak mengetahui seberapa banyak penggunaan alkohol dan zat-
zat tersebut. Keluarga pasien mengatakan, pasien terakhir kali mengkonsumsi
alkohol dan narkoba pada 6 bulan SMRS.

5
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2002
Pasien pertama kali berperilaku
aneh seperti mondar-mandir di Pertengahan 2016
dalam rumah sambil berbicara Pasien tidak pernah berobat
sendiri, bicaranya menjadi kacau. ke RSJ Cimahi lagi,
Kemudian pasien juga sering sehingga pasien kembali
marah-marah dan mengamuk tanpa marah-marah dan
alasan yang jelas. Pasien dibawa ke mengamuk. Pasien dibawa
Tingkat RSJ Cimahi. ke RSJSH.
Keparahan
Gangguan

Waktu

2002 – 2016 April 2017


Pasien diberikan 3 macam Pasien marah-marah dan
obat dan 1 suntikan setiap mengamuk sampai memukul
kali berobat. Keluhan dan menendang kedua orang
pasien berkurang bila tua dan kakaknya. Keluarga
meminum obat. tidak dapat membawa pasien
ke RSJSH, sehingga petugas
RSJSH datang menjemput
pasien.

6
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan
langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan
disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian


a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya, proses belajar
berbicara, berjalan, dan berinteraksi normal. Pasien tidak pernah mengalami
kejang atau trauma kepala saat kecil.
b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya. Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah
maupun di dekat rumahnya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Di rumah, pasien merupakan orang yang pendiam dan tertutup. Bila memiliki
masalah, pasien tidak pernah menceritakannya kepada orang tuanya. Di
sekolahnya, pasien memiliki banyak teman. Sehingga, bila ada masalah
pasien akan lebih menceritakan masalahnya kepada teman-temannya.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga SMA kelas 3, namun pasien keluar karena
tidak dapat mengikuti pelajaran. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia
6 tahun. Pada waktu SD, pasien merupakan anak yang pintar. Pasien selalu
mendapatkan nilai-nilai yang bagus sampai masuk ranking 5 besar di kelasnya.

7
4. Riwayat Pekerjaan
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah bekerja. Setelah keluar dari
SMA, pasien sehari-hari hanya di rumah.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan seluruh keluarganya juga memeluk agama Islam.
Pasien merupakan orang yang taat beragama. Sebelum sakit, pasien rajin
beribadah seperti sholat. Namun setelah sakit, pasien sholat bila ingat saja.
Terkadang keluarga harus memaksa pasien untuk sholat, baru pasien mau sholat.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual


Pasien mengatakan saat ini belum menikah, namun sudah memiliki pacar.
Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah memiliki teman dekat perempuan
pada tahun 2007. Namun, teman dekat perempuannya tersebut meninggal dunia
karena sakit.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien mengaku pernah menginap semalam di kantor polisi. Saat pasien sedang
kumpul bersama teman-temannya, pasien melawan polisi karena ingin membela
temannya.

8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Sebelum sakit,
pasien merupakan orang yang peduli kepada keluarganya. Hubungan pasien
dengan pasien lain di bangsal baik.

8
E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal dunia

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien merasanya dirinya tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Namun
pasien merasa senang berada di RSJSH.

9
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 13 Mei 2017)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 33 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan seragam RSJSH lengan pendek berwarna hijau, bawahan setinggi
lutut, dan tidak memakai sendal. Pasien berambut hitam pendek, terlihat cukup
rapi dan perawatan diri tampak cukup baik.

2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik


a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang duduk bersama temannya di sofa sambil menonton TV.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. Saat diajak berbicara,
pasien tidak menatap wajah pemeriksa. Pasien terlihat seperti malu-malu
untuk diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang, maupun
kekakuan gerakan. Pasien tidak dapat menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan karena sudah dipanggil untuk makan siang. Pasien mengucapkan
terima kasih, lalu berjalan ke meja makan dan mengantri untuk diberikan
makanan. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak lazim.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa


Pasien bersikap tidak kooperatif dan sopan.

10
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Pasien menjawab hanya seperlunya, volume cukup, artikulasi
jelas, intonasi cukup.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)


1. Mood : Kosong
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Tidak Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Ada (terdapat halusinasi visual yaitu pasien melihat ada
orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang
duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas
pohon. Kemudian, terdapat halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar salah
satu teman di bangsalnya cemburu kepada dia).
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Miskin ide
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada

11
d. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMP
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat
ini).
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Konsentrasi tidak baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi
Perhatian 7, pasien tidak dapat menjawab dengan benar, saat diminta
mengeja kata BUMI secara terbalik, pasien juga tidak
dapat menjawab dengan tepat).
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
5. Orientasi
- Waktu Tidak baik (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang
dan malam hari).
- Tempat Tidak baik (pasien mengatakan dirinya sekarang berada di
rumah).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).
6. Daya Ingat
- Jangka Tidak Baik (pasien tidak dapat mengingat SD dimana).
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di RS).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Tidak Baik (pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan

12
dan persamaan antara bola dan jeruk).
8. Visuospasial Tidak dapat dinilai (pasien tidak mau menggambar jam
yang waktunya ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang).

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Buruk (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya
selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, namun
pasien mengatakan bahwa mencuri adalah perbuatan yang baik).
 Uji Daya Nilai
Buruk (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan
membiarkan dompetnya di jalan).
 Daya Nilai Realita
Terganggu (halusinasi auditorik dan visual, waham kejar).

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis

13
Tanda Vital
Tekanan Darah : 118/76 mmHg
Nadi : 85 x/ menit
Suhu : 36,4 oC
Pernafasan : 18 x/ menit
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
Membesar.
Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

14
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur –, gallop –

Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

15
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diperkenankan untuk melihat status pasien.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 14
April 2017 diantar oleh petugas RSJSH dan keluarganya dengan keluhan marah-
marah dan mengamuk sejak 2 bulan SMRS. Pasien marah dan mengamuk sampai
memukul dan menendang orang tua dan kakaknya. Selama pasien mengamuk,
bicaranya menjadi kacau dan tidak nyambung. Pasien sering tidak tidur di malam
hari, tidak mau makan dan mandi.
Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya dibawa ke RSJSH. Pasien melihat
ada orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang
duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas
pohon. Pasien juga mengatakan ada salah satu temannya di bangsal Nuri yang
mengatakan kepada pasien bahwa dia cemburu dengan pasien, padahal teman yang
dimaksud pasien tersebut berada disebrang tempat wawancara. Pasien tidak
mengetahui kenapa temannya cemburu kepada dia.
Pasien pertama kali mengalami gangguan pada tahun 2002. Pasien menjadi
pendiam, hanya menonton TV di rumah, mondar-mandir di dalam rumah, berbicara
sendiri dan bicaranya menjadi kacau. Pasien menjadi mudah marah tanpa alasan
yang jelas. Pasien pernah mendengar bisikan-bisikan ada orang yang mau menjahati
dirinya. Sehingga, pasien menjadi benci dan curiga kepada semua orang. Keluhan
tersebut memberat sampai pasien berhenti sekolah dan akhirnya keluarga pasien
membawa pasien ke RSJ Cimahi. Di RSJ Cimahi, pasien diberikan obat suntikan
setiap bulan dan 3 macam obat minum. Pasien rutin berobat setiap bulan sampai
pasien dan keluarganya pindah rumah ke Bekasi pada tahun 2016. Pasien kembali
menjadi marah-marah dan mengamuk lagi dan akhirnya dibawa ke RSJSH dan
pasien dirawat. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol dan narkoba sejak usia
12 tahun dan berhenti pada 6 bulan SMRS.

16
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati
hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.
 Distress/penderitaan: pada saat awal masuk marah-marah, mengamuk dan
memukul orang lain.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik: pasien mendengar salah satu teman di bangsalnya
cemburu kepada dia padahal temannya tersebut berada di sebrang kamar
rawatnya.
 Halusinasi visual: pasien melihat ada orang yang menyapu di depan
kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk
di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena:
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
 Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi).
 Tidak terdapat gangguan afektif yang menonjol.
 Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

17
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Untuk mengetahui adanya gangguan atau ciri kepribadian, perlu dilakukan
observasi lebih lanjut.

 Aksis III : Kondisi Medis Umum


Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.

 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan


Dari anamnesis, pasien memiliki masalah “primary support group” dimana
pasien lebih mempercayai teman-temannya dibandingkan keluarganya sendiri.
Selain itu, pasien juga memiliki masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
karena teman-teman di sekolah atau lingkungan pasien memberikan dampak
buruk bagi pasien. Pasien juga memiliki masalah pendidikan karena pasien tidak
mampu menyelesaikan SMA karena tidak dapat mengikuti pelajaran dengan
baik.

 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global


GAF current: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).
GAF saat masuk RS : 20-11 (bahaya mencederai orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
GAF HLPY: 50-41 (gejala berat, disabilitas berat).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


 Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Perlu observasi lebih lanjut
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah primary support group, berkaitan dengan lingkungan
sosial dan pendidikan.

18
 Aksis V : GAF current : 40-31
GAF saat masuk RS : 20-11
GAF HLPY : 50-41

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik, dan
halusinasi visual.
C. Sosiobudaya : masalah dengan orang tua

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun
kondisi medis lain yang menyertai serta tidak terdapat
perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri).
Quo ad functionam : Dubia ad malam (pasien dan keluarganya masih kurang
pengetahuannya tentang pentingnya minum obat, pasien tidak
bekerja)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (kesadaran memerlukan obat rendah).

Faktor-faktor yang mempengaruhi


a. Faktor Yang Memperingan:
- Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
b. Faktor Yang Memperberat:
- Saat gejala pertama kali muncul, tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas
- Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.
- Pasien tidak bekerja
- Jenis kelamin pasien laki-laki.
- Pernah dirawat sebelumnya karena skizofrenia di tahun 2016.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap

19
Dengan indikasi:
 Untuk mengurangi gaduh gelisah
 Kesadaran minum obat kurang
 Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
- Risperidon 2x2 mg PO
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
 Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.
 Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa keluhan-keluhannya akan hilang
atau dapat dikendalikan.
 Reassurance: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
Psikoedukasi pada keluarga pasien:
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pasien
 Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien dalam menjalankan terapi. Seperti
mengkonsumsi obat yang diberi secara teratur dan kontrol rutin setelah
pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.
5. Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan sosial di RSJSH (daycare).
 Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

20