STATUS UJIAN

PENGUJI :
dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ MM

DISUSUN OLEH :

Choirunnisa Yaumal Akhir

110201406

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA

DALAM PERIODE 24 DESEMBER 2018 – 26 JANUARI 2019

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

JAKARTA TIMUR
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 15 November 1996
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai swasta pabrik otomotif
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Kp Pulo. Kabupaten Bekasi
Datang ke Rumah Sakit : 15 Januari 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
 18 Januari 2019 pukul 14.00 WIB di Ruang Perawatan Laki- laki
RS Jiwa Islam Klender

Alloanamnesis
 19 Januari 2019 pukul 13.00 WIB Melalui percakapan telepon
dengan Tn. R kakak pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh keluarga dengan
keluhan suka memukuli kakak perempuannya sejak ± 2 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh keluarga dengan
keluhan mengamuk hingga memukuli kakak perempuannya sejak ± 2
hari SMRS. Pasien merasa keluarganya di kendalikan oleh sesuatu

2
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

sehingga pasien dibawa ke RSJI Klender. Menurut keluarga pasien

sebelumya pasien pergi keluar rumah hanya membawa uang 30 ribu dan
handphone selama 3 hari. Keluarga pasien tidak tau pasien pergi kemana.
Namun saat pulang pasien ditanya oleh keluarga pergi kemana, dan
pasien hanya menjawab pergi kebogor dengan temannya, kemudian
pasien menjadi mudah tersinggung hingga memukul kakaknya bila
ditanya terus menerus. Saat dirumah pasien selalu di kamar sambil
membaca buku dan sering terlihat tertawa sendiri. Pasien juga selalu
berbicara ingin melanjutkan pendidikan perguruan tinggi karena ia
merasa lebih pintar dibanding saudaranya yang lain.
Satu minggu sebelumnya pasien sering tidak tidur karena dia selalu
ingin belajar agar dapat melanjutkan pendidikannya. Nafsu makan pasien
juga berkurang.
Saat diwawancarai pasien sudah lebih tenang, dapat tidur dengan
nyenyak, namun pasien sempat melakukan rencana melarikan diri dengan
menjebol plafon di dalam bangsal. Saat ini pasien berada di dalam ruang
isolasi karena resiko tinggi melarikan diri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Sejak ± 1 tahun yang lalu ibu pasien meninggal dunia karena
faktor usia, 2 bulan kemudian ayah pasien juga meninggal dengan
penyebab yang sama. Sebelum orang tuanya meninggal, pasien
memang orang yang pendiam dan sedikit tertutup, pasien paling dekat
dan hanya terbuka dengan ibunya, namun sejak kejadian itu pasien
menjadi murung dan semakin tertutup. Pasien tidak mau berbicara
dengan keluarganya, tidak mau makan, sering menangis dan lebih
banyak menghabiskan waktu di kamarnya. Selain itu, pasien juga
menjadi jarang shalat, tetapi pasien tidak pernah ada pikiran untuk
merencanakan bunuh diri. Keluhan ini terjadi selama ± 2 bulan.

3
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

10 bulan yang lalu pasien berhenti bekerja dikarenakan kontraknya

yang sudah habis. Keadaan pasien sudah membaik, pasien mulai
keluar kamar dan berbicara dengan kakaknya meskipun tidak banyak
bicara, bahkan pasien juga mencari pekerjaan kembali dan mau
bersosialisasi dengan teman disekitar rumahnya .
3 bulan yang lalu pasien menyukai seorang wanita dari sosial
media, pasien berencana menikah dengan wanita tersebut dan sudah
meminta pihak keluarga untuk melamarnya. Saat pihak wanita di
hubungi ternyata hubungan mereka selama ini hanya dari sosial media
dan tidak pernah bertemu. Wanita tersebut juga tidak pernah benar-
benar menyukai pasien. Setelah kejadian tersebut pasien kembali
menunjukan sikap yang aneh seperti tertawa sendiri, merasa dirinya
adalah orang lain, tidak ingat dengan saudaranya sendiri, selalu ingin
membongkar pasang motor yang ada, dan ingin menyetir mobil
padahal pasien tidak bisa menyetir.
2 bulan yang lalu pasien dibawa berobat ke RS Karya Medika
karena keluhan yang tidak membaik. Saat di RS Karya Medika pasien
di diagnosis depresi. Pasien tidak dirawat karena keluarga merasa
keluhannya masih bisa ditangani. Pasien diberi obat Trihexyphenidyl
HCl, Haloperidol, dan Chloropromazine HCl. Namun pasien tidak
minum obatnya sama sekali karena pasien merasa dirinya tidak sakit.

b. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak
memiliki riwayat kejang sebelumnya. Riwayat trauma kepala, tumor,
epilepsi, dan penyakit neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes
mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi disangkal. Pasien juga tidak
mempunyai riwayat alergi.

4
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza

Pasien tidak pernah merorok maupun mengonsumsi alkohol dan
obat terlarang (NAPZA).

D. Riwayat Hidup
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang
anak yang dinanti kelahirannya. Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh
bersaudara. Saat dilahirkan, usia kandungan cukup bulan, dilahirkan
secara normal pervaginam dibantu oleh bidan tanpa ada penyulit
apapun. Saat lahir bayi langsung menangis. Selama kehamilan, ibu
pasien tidak mengalami masalah dan penyakit apapun.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya Pasien mengkonsumsi ASI
sampai usia 2 tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik.
Menurut keterangan keluarga pasien, pasien tumbuh dan berkembang
seperti anak lain sesuai dengan usianya, pasien tidak pernah
mengalami kejang, tidak pernah terbentur pada kepala ataupun
penyakit lainnya dan perkembangan pasien sesuai dengan usia tidak
ada yang terlambat perkembangannya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Hubungan
pasien dengan keluarga baik. Pasien tidak pernah mempunyai masalah
dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah dikucilkan selama masa
kanak kanak. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien termasuk anak yang baik. Namun, pasien cenderung
pendiam dan terututp. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan baik

5
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

di sekolah. Pasien juga anak yang cukup pintar dibandingkan

saudaranya yang lain.

e. Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Satu tahun yang lalu pasien
bekerja sebagai pegawai swasta di bidang otomotif, pasien
berhenti karena kontrak pasien sudah habis. Sampai saat ini pasien
belum mendapat pekerjaan kembali namun pasien masih berusaha
mencari pekerjaan.

2. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

3. Agama
Pasien memiliki latar belakang dari keluarga Islam. Pasien
mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan
sekolahnya. Pasien selalu menjalankan sholat lima, sholat sunnah,
mengaji dan berpuasa di bulan Ramadhan. Namun semenjak 1
tahun yang lalu pasien menjadi jarang ibadah

4. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup, namun
pasien masih dapat bersosialisasi dengan orang lain bahkan pasien
sering berkumpul untuk melakukan pengajian rutin. Pasien hanya
terbuka dengan almarhum ibunya, namun semenjak ibunya
meninggal pasien semakin tertutup dan jarang berbicara.

5. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

6
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

6. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya.
Pasien tidak pernah melakukan atau mendapatkan pelecehan
seksual. Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis, dan
sempat berencana untuk menikah namun tidak terjadi karena
pasien hanya berkomunikasi melalui media sosial dan tidak
pernah bertemu.

7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
Kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh kakak pasien. Saat
ini, pasien tinggal bersama kakak kelima. Menurut keluarga
pasien, tidak ada yang pernah memilki keluhan yang sama dengan
pasien saat ini. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup
harmonis, namun pasien jarang berbicara dengan kakaknya.
Keluarga pasien sangat mendukung terhadap pengobatan penyakit
pasien.

7
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

Genogram

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Perempuan Meninggal

Laki-laki Meninggal

Tinggal satu rumah

8
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki 22 tahun yang tampak sesuai dengan
usianya. Berkulit sawo matang. Pasien tampak rapih, memakai
baju berwarna hijau, celana panjang berwarna hitam dan tidak
menggunakan alas kaki.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk berdampingan dengan
pemeriksa dalam keadaan tenang dan mau diajak bicara, pasien
ada kontak mata dengan pemeriksa, pasien juga fokus ketika
berbicara dan pengengaran yang baik.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien menjawab
semua pertanyaan dan melakukan perintah pemeriksa.

B. Mood dan Afek

a. Mood : Aleksitimia
b. Afek : Mendatar
c. Keserasian Afek : Afek tidak serasi

C. Pembicaraan
a. Volume : Kecil
b. Intonasi : Jelas
c. Kuantitas : Cukup
d. Kualitas : Jelas
e. Irama : Datar

9
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

D. Persepsi
a. Halusinasi
a. Auditorik : Tidak ada.
b. Visual : Tidak ada.
c. Taktil : Tidak ada.
d. Olfaktorik : Tidak ada.
e. Gustatorik : Tidak ada.

b. Ilusi : Tidak Ada

c. Derealisasi : Tidak Ada
d. Depersonalisasi : Ada, Pasien merasa dirinya adalah orang
lain yang ia tidak kenal

E. Pikiran
a. Proses dan Bentuk Pikir
1. Produktivitas : Miskin Ide
2. Kontinuitas : Normal
3. Hendaya Bahasa : Tidak Ada

b. Isi Pikir
1. Waham
Waham bizzare : Ada, pasien merasa pernah
meninggal dan saat di dalam kubur hatinya di makan oleh
serigala, kemudian pasien bangkit lagi.
Waham sistematik : Tidak Ada
Waham kebesaran : Tidak Ada
Waham Nihilistik : Tidak Ada
Waham kejar : Tidak Ada
Waham rujukan : Ada, pasien merasa keluarganya
dikendalikan oleh sesuatu sehingga pasien di bawa ke RSJI
Klender

10
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

Thought echo : Tidak Ada

Thought broadcasting : Tidak Ada
Thought withdrawal : Tidak Ada
Thought insertion : Tidak Ada
Delusion of control : Tidak Ada
Delusion of influence : Tidak Ada
Waham cemburu : Tidak Ada
Ide bunuh diri : Tidak Ada

2. Preokupasi : Tidak Ada

3. Obsesi : Tidak Ada
4. Ide Referensi : Tidak Ada
5. Fobia : Tidak Ada

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran
Composmentis

b. Orientasi dan Daya Ingat

1. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien menyebutkan bulan dan tahun
dengan benar
 Tempat : Baik, pasien mengetahui ia sedang berada
di RSJI Klender
 Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa
adalah seorang dokter muda

2. Daya Ingat
 Segera : Baik, pasien mampu mengingat
3 nama benda yang pemeriksa sebutkan.

11
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

 Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat

menu sarapan tadi pagi
 Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat
kejadian sebelum dibawa kerumah sakit
 Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat
pekerjaan terakhir pasien

c. Konsentrasi dan Perhatian

 Konsentrasi baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh
pemeriksa, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan
benar sebanyak tujuh kali.
 Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A
dan mengejanya dari belakang.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menuliskan nama
lengkapnya

e. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam dinding dengan baik
dan detail.

f. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan 3 perbedaan apel dan jeruk

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien mengetahui nama presiden RI saat ini dan
calon presiden 2019

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik

12
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

H. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Kurang baik, selama dirawat pasien kurang berinteraksi
dengan pasien lain.

b. Uji Daya Nilai

Baik, ketika ditanya apa yang akan dilakukan pasien saat
melihat dompet di jalan pasien menjawab akan
mengembalikan kepemiliknya.

I. Tilikan
Tilikan 1, pasien merasa dirinya tidak sakit

J. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

K. Reliability Testing Ability (RTA)

Terganggu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internis
Keadaan umum : Baik

Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg; N : 76 x/m;

RR : 16 x/m; S: 36,70 C

Kepala : Normocephal

Thorax : Pengembangan dada simetris kanan dan

kiri

Cor : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

13
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

Abdomen : Bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
Rangsang meningeal : Negatif
Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Gerakan bola mata : Baik

Refleks pupil : Isokor

Motorik : Dalam batas normal

Tonus otot : Dalam batas normal

Kekuatan : Dalam batas normal, 5555

Koordinasi : Dalam batas normal

Sensorik : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah di lakukan pemeriksaan terhadap pasien Tn. J, usia 22 tahun,
tinggal di Kampung Pulo dengan keluhan mengamuk hingga
memukuli kakak perempuannya sejak ± 2 hari SMRS. Pasien merasa
keluarganya di kendalikan oleh sesuatu sehingga pasien dibawa ke
RSJI Klender. Menurut keluarga pasien sebelumya pasien pergi
selama 2 malam dan tidak bilang dengan keluarganya. Namun saat
pulang pasien menjadi mudah tersinggung hingga memukul kakaknya.
pasien sering tidak tidur karena dia selalu ingin belajar. Saat di
bangsal pasien sempat melakukan rencana melarikan diri dengan
menjebol plafon di dalam bangsal.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
- Mood : Aleksitimia

14
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

- Afek : Mendatar
- Keserasian Afek : Afek tidak serasi
- Depersonalisasi
- Produktivitas : Miskin Ide
- Waham bizzare
- Waham rujukan
- RTA terganggu
- Tilikan derajat 1

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Tidak ada masalah pada organobiolpgik

B. Psikologik
- Depersonalisasi
- Waham bizzare
- Waham rujukan

C. Lingkungan dan Faktor Sosial

- Masalah berkaitan dengan “primary support group” (keluarga)
- Masalah berkaitan dengan hubungan lawan jenis
- Masalah pekerjaan
- Masalah kepatuhan minum obat

VII. FORMULASI MULTIAKSIAL

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah
dilakukan pada pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis
ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress)
dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi).
Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien dikatakan menderita
gangguan jiwa.

15
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

AKSIS I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat
gangguan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi,
orientasi yang cenderung masih baik, sehingga pasien ini bukan
penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat
psikoaktif (NAPZA) sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau
Alkohol (F.1)
3. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengalami
Depersonalisasi, waham bizzare dan waham rujukan. Namun pasien
ini tidak memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia,
Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham (F.2)
4. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien pernah mengalami gejala
berulang sebanyak 2 kali yaitu episode depresi mayor selama 2
bulan dan episode manik selama 3 bulan. Diantara episode pasien
mengalami remisi sempurna selama 7 bulan. Sehingga pasien ini
memenuhi kriteria umum diagnosis F31.2 Gangguan Afektif
Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)

Pasien memiliki gangguan kepribadian yaitu gangguan kepribadian
skizoid karena pasien memliki sifat pendiam dan sangat terutup.

AKSIS III (Kondisi medis umum)

Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.

16
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

Masalah berkaitan dengan primary suport group (keluarga),
berkaitan dengan hubungan lawan jenis, pekerjaan, dan kepatuhan
minum obat.

AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)

GAF saat masuk : 50-41 gejala berat, disabilitas berat
GAF saat diperiksa : 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang
GAF satu tahun terakhir : 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS 1 : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik

DD : F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

AKSIS II : Gangguan Kepribadian Skizoid

AKSIS III : Tidak ada

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Masalah dengan hubungan lawan jenis

Masalah pekerjaan

Masalah kepatuhan minum obat

AKSIS V :

GAF saat masuk : 50-41

GAF saat diperiksa : 60-51

GAF terbaik satu tahun terakhir : 70-61

17
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Quetiapin 1 x 300 mg

B. Psikoterapi
a. Terapi suportif
- Membiarkan pasien mengajak bicara dengan orang sekitar
atau menyapa sesama pasien ketika di bangsal.
- Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang
terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan akibat yang
dapat timbul dari gejala tersebut.
- Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang.
- Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup
mengatasi masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja,
belajar, hubungan antar-manusia dan sebagainya.
- Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya
sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien
yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor
sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.

b. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu
mengingat Allah di setiap saat. Mengingatkan pasien untuk
sholat wajib lima waktu, sholat sunnah, mengaji dan puasa.

18
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

X. PROGNOSIS
Morbid Prognosis
Onset usia dewasa muda Ya Buruk
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik
Kepatuhan minum obat Kurang Baik Buruk
Gejala positif Ada Baik
Gejala negatif Ada Buruk
Sosial ekonomi Cukup Baik
Riwayat pekerjaan Tidak Bekerja Buruk
Status pernikahan Belum Menikah Buruk
Faktor genetik Tidak Baik

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :

- Tidak ada kelainan organik
- Adanya gejala positif
- Sosial ekonomi yang cukuo
- Tidak ada faktor genetik
 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
- Adanya gejala negatif
- Onset usia dewasa muda
- Kepatuhan berobat kurang baik
- Pasien tidak bekerja
- Pasien belum menikah

Kesimpulan prognosis:
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

19
 STASE PSIKIATRI
STATUS PSIKIATRIK

LAMPIRAN

20