BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien
pada tanggal 27 Juni 2014 pukul 13.00 WIB

IDENTITAS
Nama : An. MKD
Usia : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Dharma Putra, Siantan, Pontianak
No. RM : 980417
Tanggal dan jam MRS : Tanggal 16-06-2014 pukul 13.00 WIB

Keluhan utama
Demam tinggi

Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu demam tinggi, demam naik turun, terutama pada sore
hari, disertai batuk pilek dan hidung tersumbat namun tidak sesak. BAB
dalam batas normal BAK normal.
Hari ini kejang terus menerus sejak pukul 14.00 kemudian dibawa ke
puskesmas lalu dibawa ke RSDS.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah kejang sebelumnya, pada saat demam maupun tidak
demam saat usia 1 tahun sebanyak 2x.

Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga memiliki riwayat kejang
Riwayat kehamilan ibu
Os adalah anak tunggal. Ibu jarang kontrol kehamilan setiap bulan.
Ibu tidak memiliki riwayat demam saat hamil.

Riwayat kelahiran
Os lahir cukup bulan. Ditolong dukun. Pada saat lahir langsung
menangis. BB lahir 2600 gr. PB lahir tidak diketahui.

Riwayat imunisasi
Menurut pengakuan ibu pasien, imunisasi yang diingat hanya BCG
sedangkan sedangkan yang lain dia tidak yakin sudah atau belum.

Riwayat tumbuh-kembang
Usia 1 tahun 6 bulan hanya bisa baring dan kepala tidak bisa tegak.

Riwayat pemberian makanan

Pasien mendapat ASI eksklusif dari lahir sampai saat ini. Makanan
selain ASI diberikan saat usia 8 bulan.

Riwayat sosioekonomi
Pasien dirawat dengan pembayaran BPJS. Ibu pasien tidak bekerja.
Pekerjaan bapak pasien adalah swasta.

2.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 April 2013, pukul
13.30 WIB.
- Keadaan umum : Tampak kejang
- Kesadaran : Apatis GCS E4V2M3

Tanda vital
- Nadi : 155 kali/menit, teratur
- Pernapasan : 48 kali/menit, teratur, tipe torako-abdominal
- Suhu : 39o C
- Berat Badan : 7,1 kg

Status generalis :
- Kulit : turgor kulit kembali cepat dan elastis
- Kepala : pembesaran KGB (-)
- Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
- Telinga : tidak ada sekret
- Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret
- Mulut : mukosa bibir tidak kering, bibir tidak sianosis
- Tenggorokan : faring tidak hiperemis
- Leher : kaku kuduk (-)
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi suprasternal,
retraksi intercosta, retraksi epigastric tidak ditemukan
- Jantung : S1, S2 tunggal, regular
- Paru :simetris, tampak sesak, sonor, suara dasar vesikuler, ronki
+/+, tidak ada wheezing
- Abdomen
 Inspeksi : datar, tidak ada distensi
 Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
 Palpasi : turgor kembali cepat dan elastisitas baik, tidak ada nyeri
tekan. Hepar-lien tidak teraba, tidak teraba massa abnormal.
 Perkusi : timpani
- Genitalia : tidak diperiksa
- Anus : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak pucat, tidak ada edema
tungkai. Refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

2.3 Pemeriksaan penunjang

 Hasil CT scan kepala tanggal 18/6/2014
 Kesimpulan: tampak lesi hipodens pada otak kanan
 Hasil pemeriksaan darah tanggal 16/6/2014
GDS 119 mg/dL
Leukosit 11000 /uL
Hemoglobin 10,4 g/dL
Hematokrit 35,2 %
Trombosit 418000/uL
 Hasil pemeriksaan darah tanggal 18/06/2014
Leukosit 15000 /uL
Hemoglobin 14,4 g/dL
Hematokrit 44,4 %
Trombosit 443000/uL

2.4 Resume
Pasien datang dengan keluhan satu minggu demam tinggi, demam
naik turun, terutama pada sore hari, disertai batuk pilek. Kejang terus
menerus sejak pukul 14.00 pada tanggal 16 Juni 2014 kemudian dibawa ke
puskesmas lalu dibawa ke RSDS.
Pasien pernah kejang sebelumnya, pada saat demam maupun tidak
demam saat usia 1 tahun sebanyak 2x. Usia 1 tahun 6 bulan hanya bisa
baring dan kepala tidak bisa tegak.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran apatis, nadi 155
x/menit, napas 48 x/menit, T 39 0C, BB 7,1 kg. Pada paru terdengar suara
ronki +/+.

2.5 Daftar Masalah

- Penurunan kesadaran
- Demam tinggi naik turun
- Kejang
- Batuk Pilek
- Sesak
2.6 Diagnosis
Diagnosis kerja : Acute Ensefalitis Syndrome
Pneumonia
Diagnosis banding : Meningitis
Meningoensefalitis
Kejang demam kompleks

2.7 Terapi
- O2 2lpm.
- IVFD RL 10 tpm: D5% 10 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x750 mg IV
- Inj. Dexamethasone 2x4 mg IV
- Manitol 3x11 gr (55cc)
- Inj. Ranitidine 2x25 mg IV
- Inj. Antrain 3x220 mg IV k/p
- Inj. phenytoin 220 mg IV bila kejang, 12 jam kemudian 45 mg
- Rawat di PICU

2.8 Prognosis
ad vitam dubia ad bonam
ad sanactionam dubia ad bonam
ad fungsionam dubia ad malam

2.9 Follow up
A. 15/04/13 pukul 21.00 WIB
S : Pasien kejang berulang, kejang ± 30 detik, kejang tonik klonik
generalisata, pasien tidak sadar setelah kejang
O : GCS E1M4V2, nadi 140x/menit, napas 28x/menit, T 38,10C,
Refleks pupil (+/+) isokor
A : meningitis
P :
 - Inj. phenytoin 220 mg IV, 12 jam kemudian 45 mg
- O2 2lpm.
- IVFD RL 10 tpm: D5% 10 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x750 mg IV
- Inj. Dexamethasone 2x4 mg IV
- Manitol 3x11 gr (55cc)
- Inj. Ranitidine 2x25 mg IV
- Inj. Antrain 3x220 mg IV k/p

B. 16/04/13
S : Kejang (-), meracau (+)
O : E3M4V2, nadi 120 x/menit, napas 28 x/menit, T 36,80C, balance
cairan -130cc
A : Meningitis
P : Lanjut inj. fenitoin 45 mg/12 jam IV, dosis manitol 3x5,5 gr.
Terapi lain lanjut. Program cek elektrolit.

C. 17/04/13
S : Kejang (-), demam (-), gelisah (-)
O : GCS E4V5M6, nadi 90x/menit, napas 28x.menit, T36,2C,
Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (+/+), RCL (+/+), deviasi konjugat (-/-),
kaku kuduk (-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-), klonus (-/-),
paru dbn
A : Meningitis
P : Terapi lanjut.

D. 18/04/13
S : Pindah ke ruang anak. Kejang (-), demam (-)
O : Kes CM, E4V5M6, nadi 100x/mnt, regular, napas 31x/mnt, GI 
puasa (+), abd: distensi (-), BU (+) normal, NT (-), urine output 500 cc/12
jam, IWL 440 cc/hari, fluid input 1440 cc/hari, balance 0 cc, T37,20C, kulit
pucat (-), CRT <2detik, akral hangat, ikterik (-), kaku kuduk (+), ref.
patologis (-), Lab: urinalisis: keton (+), bilirubin (+), pH 6,0, BJ >1030.
GDS 49 mg/dL.
A : Meningitis
P : Manitol stop. IVFD  asnet, pasien boleh makan. Terapi lain
lanjut

E.19/04/13
S : Kejang (-), demam (-), puasa (-), kembung (-), muntah (-), BAB (+)
O : Kes. CM GCS E4V5M6, nadi 95x/mnt, regular, napas 24x/mnt,
regular, vesicular (+/+), GI  distensi (-), BU (+) N, NT (-), Kulit  pucat
(-), CRT <2detik, akral hangat, ikterik (-), CNS  kaku kuduk (-), ref.
patologis (-)
A : Meningitis
P : Pasien minta pulang APS