Anda di halaman 1dari 9

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA: CMV RETINITIS

1.1 Anatomi Retina


Lapisan bola mata yang paling dalam dikenal sebagai retina. Retina adalah bagian dari otak
dan berkembang dari vesikel optik. Dinding luar vesikel membentuk epitel pigmen retina dan
bagian dalam membentuk neurosensori retina. Retina merupakan selaput transparan tipis yang
berada di antara koroid dan membran hyaloid vitreous. Retina meluas dari diskus optikus ke
ujung anterior koroid di mana terdapat bagian akhir bergerigi yang dikenal sebagai ora
serrata.(1)
Retina terdiri dari sel-sel fotoreseptor, lapisan sel bipolar, dan sel ganglion serta aksonnya
yang berjalan menuju ke sistem saraf pusat. Secara mikroskopis, retina dari luar ke dalam
terdiri dari sepuluh lapisan. Lapisan-lapisan tersebut yaitu epitel pigmen retina (lapisan
pigmen), lapisan batang dan kerucut, membran pembatas luar, lapisan inti luar, lapisan
fleksiform luar, lapisan inti dalam, lapisan fleksiform dalam, lapisan sel-sel ganglion, lapisan
serat saraf, dan membran pembatas dalam.(1)

Gambar 1. Lapisan-lapisan retina (1)


Batang dan kerucut adalah organ penglihatan dan bersifat fotosensitif. Lapisan-lapisan
retina menyatu bersama dengan neuroglia. Terdapat serat Muller vertikal yang berfungsi untuk
memasok nutrisi. Membatasi pembatas dalam memisahkan lapisan serat saraf retina dari
vitreous, sedangkan membran pembatas luar ditembus oleh sel batang dan kerucut.(1)

Gambar 2. Sel batang dan sel kerucut (1)

Pada bagian posterior terdapat area sirkular yang tampak lebih gelap daripada retina di
sekitarnya. Bagian ini disebut dengan makula lutea. Makula lutea memiliki diameter 5,5 mm,
dimana diameter horizontal sedikit lebih besar dari vertikal. Pada bagian sentral makula
terdapat sebuah cekungan yang disebut fovea sentralis. Pada fovea sentralis hanya terdapat
lapisan sel-sel kerucut dan lapisan retina lainnya hampir tidak ada. Bagian ini adalah bagian
paling sensitif dari retina dan memiliki ketajaman visual maksimal.(1)

Gambar 3. Lapisan pada makula lutea (1)


Pasokan darah dari lapisan dalam retina berasal dari arteri sentralis retina dan cabang-
cabangnya. Arteri ini tidak beranastomosis kecuali di daerah lamina kribrosa. Lapisan terluar
retina hingga lapisan inti luar mendapatkan nutrisi dengan difusi dari koriokapilaris. Lapisan
fleksiform luar mendapatkan nutrisi dari hasil difusi koriokapilaris serta oleh sistem vaskular
retina. Drainase vena pada lapisan dalam retina adalah melalui vena retina yang tidak berjalan
bersamaan dengan arteri. Vena-vena tersebut bersama dengan vena sentralis retina, yang mana
berjalan bersama dengan arteri, bergabung di sinus kavernosa. Lapisan retina luar didrainase
oleh vena vortikosa.(1)

1.2 Definisi
Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA pada famili Herpesviridae. Infeksi CMV pada
mata dikaitkan dengan uveitis anterior dan endotelitis kornea, tetapi komplikasi yang paling
banyak dan paling ditakuti adalah korioretinitis yang berpotensi menyebabkan kebutaan. Pada
host dengan imunokompeten, infeksi pada umumnya tidak menunjukkan gejala atau terbatas
pada mononucleosis-like syndrome. Seperti berbagai virus herpes lainnya, CMV tetap berada
pada tubuh host secara laten dan dapat reaktivasi kembali jika imunitas host terganggu.(2)

1.3 Epidemiologi
CMV retinitis merupakan penyakit yang terutama menyerang host dengan
imunokompromais. Kondisi ini banyak terjadi pada neonatus, resipien transplantasi sumsum
tulang dan organ padat, serta pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
yang didapat dari human immunodeficiency virus (HIV). CMV retinitis jarang terjadi pada
pasien dengan imunokompromais akibat penyebab lainnya seperti keganasan, terapi
imunosupresif sistemik, imunodefisiensi primer, dan injeksi kortikosteroid intravitreal. Pada
pasien dengan AIDS, retinitis CMV adalah infeksi mata oportunistik yang paling umum
terjadi.(2)
Berdasarkan studi Teoh tahun 2012, dari 224 pasien dengan CMV retinitis, 92,9% adalah
laki-laki dan 96,0% mendapatkan terapi antiretroviral (antiretroviral therapy/ART). Usia rata-
rata adalah 43 tahun, dengan jumlah CD4 rata-rata 38.0 sel/1L saat terdiagnosis HIV. Jumlah
insidens keseluruhan adalah 10,4 kasus per 1000 orang dalam satu tahun dan jumlah
kematiannya adalah 19,4 per 1000 orang dalam satu tahun.(3)
1.4 Faktor Risiko
Faktor risiko CMV retinitis meliputi berbagai kondisi imunosupresi yang disebabkan oleh
penyakit atau pengobatan tertentu sehingga menimbulkan infeksi CMV secara klinis. Faktor-
faktor risiko tersebut meliputi AIDS, leukemia, limfoma, dan anemia aplastik. Penggunaan
kemoterapi imunosupresif juga menjadi faktor risiko dari CMV retinitis. Faktor risiko lainnya
adalah resipien transplantasi organ, sumsum tulang, dan stem cell.(4)

1.5 Klasifikasi
Klasifikasi CMV retinitis dibagi berdasarkan stadium dan zona keterlibatannya.(4)
a) Stadium
Retinitis aktif, memiliki 3 pola umum sebagai berikut: (4)
 Hemoragik : Area perdarahan retina besar dengan retina nekrotik yang memutih.
 Brush fire : Retinitis yang berkembang secara perlahan dengan tepi berwarna kuning
dan putih di perbatasan retina yang atrofi.
 Granular : Berada di perifer, merupakan lesi granular fokal putih tanpa perdarahan
yang terlibat.
 Tahap nekrotik : Hasil akhir dari seluruh pola retinitis aktif adalah tahap nekrosis. Air
mata atau lubang retina dapat berkembang di area ini.

Gambar 4. Klasifikasi berdasarkan zona keterlibatan (5)


b) Zona Keterlibatan (4,5)
 Zona 1 - Dalam 1500 µm dari saraf optik atau 3000 µm dari fovea.
 Zona 2 - Dari zona 1 ke ekuator yaitu di ampula vena vortikosa.
 Zona 3 - Dari zona 2 ke ora serrata.
Lesi pada zona 1 dapat mengancam penglihatan secara cepat. Zona 2 dan 3 adalah zona yang
paling umum pada keterlibatan awal retina.

1.6 Patofisiologi
Penularan CMV terjadi melalui transfer plasenta, ASI, saliva, cairan yang ditularkan secara
seksual, transfusi darah, dan transplantasi organ atau sumsum tulang. Pada host anak atau
dewasa yang imunokompeten, infeksi pada umumnya tidak menunjukkan gejala atau terbatas
pada mononucleosis-like syndrome dengan tanda dan gejala seperti demam, mialgia,
limfadenopati servikalis, dan hepatitis ringan.(4)
CMV umumnya hidup sebagai virus intraseluler laten pada anak-anak dan orang dewasa
yang imunokompeten. CMV dapat mengalami reaktivasi jika imunitas host terganggu. Pada
individu dengan imunokompromais, infeksi primer atau reaktivasi virus laten dapat
menyebabkan infeksi oportunistik dari berbagai sistem organ, meliputi kulit (ruam, bisul,
pustula), paru-paru (pneumonitis interstitial), saluran pencernaan (kolitis, esofagitis), saraf tepi
(radikulopati, mielopati), otak (meningoensefalitis), dan mata (retinitis, neuritis optik).(4)
Pada daerah mata, CMV umumnya muncul sebagai retinitis nekrotikan yang disebabkan
oleh virus dengan disertai vitreitis dan dapat menyebabkan ablasi retina. CMV retinitis yang
tidak diobati dapat berkembang menjadi hilangnya penglihatan dan kebutaan.(4)

1.7 Gejala Klinis


Gejala klinis pada CMV retinitis bervariasi tergantung pada lokasi keterlibatan retina. Lesi
posterior menyebabkan adanya ketajaman visual yang berkurang. Lesi perifer yang lebih
banyak pada awalnya dapat asimtomatik. Floaters seringkali muncul jika terdapat vitreitis yang
signifikan. Mata biasanya tidak merah dan tenang.(2,4)
CMV retinitis aktif biasanya ditemukan bersamaan dengan imunosupresi, dapat
dikarenakan AIDS, leukemia, atau penggunaan kemoterapi. Hal tersebut penting dalam
mengevaluasi riwayat pasien. CMV retinitis sangat jarang menjadi manifestasi pertama dari
AIDS. CMV retinitis adalah penyakit progresif yang lambat, membutuhkan minggu hingga
berbulan-bulan untuk melibatkan seluruh retina. Penglihatan dapat menurun hingga mengalami
kebutaan jika melibatkan kutub posterior (makula atau saraf optik) atau terjadi ablasi retina.(2,4)

1.8 Diagnosis
Infeksi CMV mencapai mata melalui penyebaran hematogen. Secara histologis, CMV
retinitis muncul sebagai area nekrosis pada retina dengan ketebalan penuh dan edema atau
exudative detachment. Secara klinis, terdapat beberapa pola oftalmoskopik pada CMV retinitis,
yaitu area yang memutih berbentuk baji (wedge-shaped) disertai perdarahan (brush-fire), small
dot like lesions (tipe granular), serta vaskulitis retina dengan selubung perivaskular. CMV
retinitis biasanya dimulai dari daerah retina perifer dan berkembang secara sentrifugal menuju
kutub posterior dengan kecepatan rata-rata 24 mm per hari. Gangguan penglihatan yang
signifikan disebabkan oleh nekrosis retina yang melibatkan makula atau saraf optik
(keterlibatan zona 1). Kehilangan penglihatan atau kebutaan juga dapat terjadi sebagai akibat
dari pembentukan katarak atau membran epiretinal.(2)

Gambar 5. Gambaran brush fire (4)

CMV retinitis merupakan sebuah diagnosis klinis, berdasarkan gambaran lesi klasik pada
individu yang rentan. Dalam kasus di mana diagnosis masih belum jelas, CMV polymerase
chain reaction (PCR) dapat dilakukan pada sampel akuous, dan sangat berkorelasi dengan
retinitis aktif. Fotografi fundus dapat digunakan untuk skrining dan pemantauan CMV retinitis.
Selain itu, fotografi fundus dapat digunakan untuk telemedicine sebagai skrining di area dengan
akses yang terbatas.(2)

1.9 Diagnosis Banding


Inflamasi pada retina disebut retinitis. Retinitis seringkali terjadi secara sekunder akibat
peradangan koroid (korioretinitis). Peradangan primer pada retina jarang terjadi dan dapat
diklasifikasikan sebagai akut, subakut, dan kronis. Retinitis purulen akut terjadi karena infeksi
retina oleh organisme piogenik selama septikemia, dan dapat menyebabkan endoftalmitis atau
panoftalmitis.(1)
Retinitis infektif subakut atau retinitis septik Roth disebabkan oleh emboli septik di retina
akibat endokarditis bakterialis atau sepsis pada masa nifas. Hal ini ditandai dengan adanya
gambaran perdarahan dengan bercak putih pada bagian sentral berbentuk lingkaran atau oval
(Roth’s spots) di kutub posterior terkait dengan edema retina atau papil. Retinitis
granulomatosa kronis biasanya terjadi sekunder akibat koroiditis. Namun, Treponema
pallidum, Toxoplasma gondii dan cytomegalovirus dapat melibatkan daerah retina.(1)

1.10 Penatalaksanaan
Pengobatan retinitis CMV meliputi pemberian gansiklovir 5 mg/kg dua kali sehari atau
foskarnet 90 mg/kg dua kali sehari selama 2 minggu. Setelah pemberian dosis induksi yang
tinggi tersebut, dosis obat dapat dikurangi tergantung pada respon pasien terhadap pengobatan.
Sebagai alternatif, sidofovir dapat diberikan secara intravena seminggu sekali untuk 2 dosis
induksi dan kemudian setiap dua minggu untuk dosis pemeliharaan. Pada kasus yang tidak
respon terhadap pemberian pengobatan sebelumnya, pemberian fomiversen, gansiklovir atau
foskarnet intravitreal dapat digunakan. Implan gansiklovir intravitreal juga dapat digunakan
pada kasus yang tidak respon pengobatan.(1)
Pada pasien dengan AIDS yang tidak menggunakan hinghly active antiretroviral therapy
(HAART), maka harus terlebih dahulu dipertimbangkan untuk memulai HAART. Pada pasien
yang gagal dalam penggunaan HAART, penggantian obat harus dipertimbangkan. Beberapa
dokter spesialis infeksi menular akan mempertimbangkan untuk menunda pemberian HAART
pada pasien dengan infeksi oportunistik untuk meminimalkan risiko sindrom pulih imun
(immune recovery uveitis) pada pasien dengan CMV retinitis.(5)
Pengobatan CMV retinitis harus individual, dengan mempertimbangkan ukuran dan lokasi
retinitis, riwayat pengobatan pasien dengan HAART, dan risiko komplikasi terkait pengobatan.
Pilihan terapi anti-CMV biasanya didasarkan pada profil efikasi dan tolerabilitas,
pertimbangan farmakologis, dan kualitas hidup pasien.(5)

1.11 Komplikasi
Retinitis yang tidak diobati dapat berkembang menjadi kebutaan, mulai dari nekrosis
retina, keterlibatan saraf optik, hingga ablasi retina. CMV retinitis dapat mengalami relaps
meskipun sedang dalam pengobatan. Tingkat pemberian dosis obat perlu dievaluasi.
Reinduksi, perubahan dalam pengobatan, terapi obat kombinasi, atau implan mata adalah
alternatif pilihan lainnya untuk pengobatan CMV retinitis. Ablasi retina merupakan komplikasi
potensial dari CMV retinitis, dengan risiko dalam 1 tahun 5-50%. Perbaikan dari komplikasi
tersebut membutuhkan fotokoagulasi laser atau vitrektomi dengan tamponade minyak
silikon.(4)

1.12 Prognosis
Pada pasien yang mendapatkan pengobatan, sebanyak 80-95% pasien akan merespon
pengobatan, dengan resolusi perdarahan intraretinal dan infiltrat putih. Jika pengobatan
dihentikan dan pasien tersebut masih mengalami imunokompromais (CD4 < 50), maka retinitis
akan mengalami rekurensi sebesar 100%. Sebelum mulai HAART, 50% pasien akan
mengalami kekambuhan dalam waktu 6 bulan meskipun menggunakan terapi pemeliharaan.
Angka tersebut akan berkurang jika jumlah CD4 meningkat. Jika terjadi ablasi retina, maka
perbaikan dengan vitrektomi dan tamponade minyak silikon akan dapat memiliki angka
reattachment sebesar 70%.(3,4)
DAFTAR PUSTAKA

1. Nema HV, Nema N. Textbook of Ophthalmology. 5th ed. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers. 2008. p.294-5.
2. Port AD, Orlin A, Kiss S, Patel S, D’Amico DJ, Gupta MP. Cytomegalovirus Retinitis:
A Review. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2017;33(4):224-31.
3. Teoh SC, Wang PX, Wong EPY. The Epidemiology and Incidence of Cytomegalovirus
Retinitis in the HIV Population in Singapore over 6 Years. IOVS 2012;53(12):7546-
52.
4. Altaweel M. CMV Retinitis [Internet]. Medscape;2016 (cited on 2019 February 01).
Available at: https://emedicine.medscape.com/article/1227228-overview#a4.
5. Stewart MW. Optimal management of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS.
Clinical Ophthalmology 2010;4:285-99.