DAFTAR ISI

A. Kata pengantar ..........................................................................................

BAB I .................................................................................................................
A. Latar Belakang ..........................................................................................
BAB II .................................................................................................................
Pembahasan .........................................................................................................
B. Pendarahan pervaginam pada masa nifas .................................................
1. Atonia Uteri ....................................................................................
2. Robekan Jalan lahir ........................................................................
3. Retensio plasenta ............................................................................
4. Tertinggalnya plasenta ...................................................................
5. Inversio Plasenta.............................................................................
BAB III ..........................................................................................................
Penutup...........................................................................................................
Kesimpulan ....................................................................................................
Saran...............................................................................................................
Daftar Pustak ..................................................................................................
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan kepada tuhan yang maha esa, karena
atas berkat dan limpahan rahmatnyalah maka saya boleh menyelesaikan sebuah
MAKALAH.dengan.tepat.waktu.Berikut ini penulis mempersembahkan sebuah
makalah dengan judul "PERDARAAN PERVAGINAM PADA MASA NIFAS",
yang..menurut..saya..dapat..memberikan..manfaat..yang...besa...bagi..kita.untuk.mem
pelajari.apa.yang.belum.kita.ketahui.

Melalui kata pengantar ini lebih dahulu meminta maaf dan memohon permakluman
bila mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang saya buat kurang tepat.

Dengan ini saya mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan
semoga Allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Latar Belakang Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40 - 60%)
kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insiden pendarahan akibat persalinan salah
satunya disebabkan oleh atonia uteri. Perdarahan postpartum adalah sebab penting
kematian ibu ; ¼ dari kematian ibuyang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan
postpartum, atonia uteri, plasenta previa,solution plasenta, kehamilan ektopik, abortus
dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahanpostpartum. Atonia uteri merupakan
penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%),dan merupakan alasan paling
sering untuk melakukan histerektomi peripartum.
Kontraksiuterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan
setelah melahirkan.Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Indonesia
tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi.Selain
faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan kelahiran, 75%hingga 85%
kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal
90% dari kematian itu bisa dihindari.
Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan
kesehatan secara teratur, namun70% persalinan masih terjadi dirumah. Masalahnya,
sangat sedikit pihak yangmengetahui diagnosis dan pengelolaan perdarahan akibat
keadaan darurat ini.Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian
ibu dapat ditekan.
 BAB II
PEMBAHASAN

B. PENDARAHAAN PERVAGINAM PADA MASA NIFAS

Masa nifas ( puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar
dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum
hamil).Selama masa pemulihan tersebut berlangsung,ibu akan banyak mengalami
perubahan,naik fisik maupun fisiologis.
Perdarahan pervaginam yaitu perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bersalin.
 Pendarahan pervaginam terbagi menjadi 5 :
1. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik
setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%),dan
merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum.
Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan
setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan
pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang
mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta.
Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
Faktor Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor
Penunjang seperti :
1. Overdistention.uterus.gemeli.makrosomia,polihidramnion,atau paritas
2. Umur.yang.terlalu.muda.atau.terlalu.tua.
3. Multipara..dengan..jarak..kelahiran..pendek
4. Partus..lama/partus..terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta
belum terlepas dari dinding uterus.
 Penanganan..umum..Atonia..uteri
 Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas
tindakan gawat darurat.
 Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
 Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok
tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut
dapat memburuk dengan cepat.
 Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian
cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan
untuk persiapan transfusi darah.
 Pastikan bahwa kontraksi uterus baik.
 lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang
terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan
10 unit oksitosin IM
 .Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
 Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina,
dan perineum.
 Jika perdarahan..terus...berlangsung,lakukan..uji beku darah
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa
kadarHemoglobin:
 Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia
berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah
asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
 Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
C. Penanganan..Khusus
1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
2. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi
uterus yang menghentikan perdarahan.
3. Oksitosin..dapat diberikan bersamaan atau berurutan
4. Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi
perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan
serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera
5. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau
selaput ketuban dari vagina & ostium serviks.
 6. Pastikan...bahwa...kandung...kemih..telah..kosong..Antisipasi dini akan
kebutuhan darah dan lakukan transfusi..sesuai..kebutuhan.
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.Jika
perdarahan terus berlangsung :
Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak
adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh
darahnya),keluarkan sisa plasenta tersebut.
Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang
dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus
berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan,lakukan:

Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis. Lakukan kompresi

bimanual.internal(KBI) selama 5 menit).Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI
selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan
ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka :

Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal;

Keluarkan tangan perlahan-lahan;

Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus

menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin.
Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi,
pantau ibu dengan seksama sesama kala empat.

Jika..uterus...tidak..berkontraksi..maka..rujuk..segera..Jika....perdarahan terus
berlangsung setelah dilakukan kompresi:

 Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.

 Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam
jiwa..setelah..ligasi.

D. Manajemen Atonia uteri ( penatalaksanaan )

1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu
resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda
 vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan
golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase..dan..kompresi..bimanual..Masase dan kompresi bimanual akan
menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan
fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta
(max..15..detik)Jika uterus berkontraksi
 Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa
apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan
jahit..atau..rujuk..segera Jika uterus tidak berkontraksi maka :
 Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks.
Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.
 Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-
lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
 Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai
melakukan kompresi bimanual eksternal;
 Keluarkan tangan perlahan-lahan
 Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang
infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit
oksitosin.Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi..KBI..Jika uterus
berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV.
 Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
2. Robekan Pada Jalan Lahir
Terpotongnya selaput lendir vagina,cicin selaput darah,servik,portio septum
rektovaginalis,akibat dari benda tumpul.
 Penyebab terjadinya perlukaan jalan lahir antara lain :
a. Kesalahan sewaktu memimpin persalinan
b. Persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi vacuum atau trauma
akibat alat – alat yang dipakai.
c. Perlukaan jalan lahir yang terjadi karena disengaja, seperti episiotomi
 Adapun perlukaan jalan lahir dapat terjadi pada :
1) Robekan perineum spontan maupun episiotomi
a. Etiologi
  Kepala janin terlalu cepat lahir
 Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
 Sebelumnya pada perinemum terdapat banyak jaringan parut
 Pada keadaan dengan distosia bahu
b. Tingkatan lacerasi berdasarkan luasnya robekan :
 Derajat 1 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum
 • Derajat 2 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum,
otot perinemum
 Derajat 3 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum,
otot perinemum, otot spingter ani eksternal
 Derajat 4 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum,
otot perinemum, otot spingter ani eksternal, dinding rectum
anterior.

Keterangan untuk derajat 3 dan 4 segera dirujuk, karena memerlukan

teknik dan prosedur khusus

 Penatalaksanaan
 Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasikan laserasi dan
sumber perdarahan
 Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
 Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap
 Lakukan penyatuan luka mulai dari bagian yang paling distal
terhadap operator
2) Perlukaan Vulva
a. Robekan vulva
Jika diperiksa sering terlihat robekan – robekan kecil pada labium
mius, vestibulun atau belakang vulva. Jika robekan tidak menimbulkan
perdarahan banyak, tidak perlu dilakukan tindakan – tindakan apa –
apa tetapi jika luka robekan agak besar dan banyak berdarah, perlu
dilakukan penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan.
b. Hematona vulva
  Etiolog
 Robeknya pembuluh darah, terutama vena yang terletak di bawah kulit
alat kelamin luar dan selaput vagina
 Pecahnya varises yang terdapat dinding vagina dan vulva
3) Robekan..Dinding..Vagina
4) Robekan Serviks
5) Ruptor Uteri
3. Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahriran plasenta selama setengah jam

setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual
retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya
perdarahan, infeksi sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat
terjadi polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. Sewaktu suatu bagian
plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara
efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa
ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir.
Plasenta mungkin terlepas tetapi terperangkap oleh seviks, terlepas sebagian, secara
patologis melekat (plasenta akreta, inkreta, percreta) (David, 2007)
 Penyebab retensio plasenta :
 Secara fungsional dapat terjadi karena his kurang kuat (penyebab
terpenting), dan plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi disudut
tuba), bentuknya (plasenta membranacea, plasenta anularis), dan ukurannya
(palsenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di
atas disebut plasenta adhesive
 Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta
Gejala Separasi/ akreta parsial Plasenta inkarserata Plasenta akreta
Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat
Bentuk fundus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

 Penanganan Retensio Plasenta

 Tentukan jenis retensio yang terjaid karena berkaitan dengan tindakan yang di
ambil.
 Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta
tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.
 Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes permenit.
Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan
plasenta terperangkap dalam kavum uteri).
 Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual palsenta
secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan.
 Lakukan tranfusi darah apabila diperlukan
 Berikan antibiotika profilaksis (ampisislin 2 g IV / oral + metronidazole 1 g
supositoria/oral.
 Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.
4. Tertinggal plasenta

. Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus
tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.
Penemuan secara dini hanya di mungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
 plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan
lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ketempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah beberapa hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus :
a) Penemuan secara dini hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan
lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ketempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah beberapa hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus.
b) Berikan antibiotika (sesuai intruksi dokter) karena perdarahan juga merupakan gejala
metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjukan 3x1 g oral
dikombinasi dengan metrodinazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral
c) Lakukan eksplorasi digital (bidan boleh melakukan) (bila serviks terbuka) dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase (dilakukan oleh
dokter obgyn)
d) Bila kadar HB < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar HB > 8 g/dL, berkian sulfas
ferosus 600 mg/hari selama 10 hari (sesuai petunjuk dokter kandungan).
5. Inversio plasenta
Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri )
memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri,bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah
luar.
 Penyebab inversio plasenta :
1) Secara spontan :
 Grandemultipara
 Atonia uteri
 Kelemahan alat kandungan (tonus otot rahim yang lemah,kanalis servikalis
longgar
 Tekanan abdominal yang tinggi (misalnya mengedan dan batuk )
2) Karena tindakan :
 Firasat Crede yang berlebihan
 Tarikan tali pusat
 manual plasenta yang dipaksakan, apalagi bila ada perlekatan plasenta
pada dinding rahim.
  Karna tindakan atraksi pada tali pusat yang berlebihan yang belum lepas
dari dinding rahim

 PENATALAKSANAAN
 Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong
rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam
menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.
 Bila telah terjadi maka terapinya :
90% kasus inversio uteri disertai dengan perdarahan yang masif dan “life-
threatening”.
 Bila terjadi syok atau perdarahan, gejala ini diatasi dulu dengan infus intravena
cairan elektrolit dan tranfusi darah.
 Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya renjatan vasovagal dan perdarahan
maka harus segera dilakukan tindakan reposisi secepat mungkin.
 Segera lakukan tindakan resusitasi.
 Bila plasenta masih melekat, jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu
perdarahan hebat .
 Lakukan tindakan resusitasi dengan cara : Tangan seluruhnya dimasukkan ke
vagina sedang jari tengah dimasukkan ke dalam cavum uteri melalui serviks uteri
yang mungkin sudah mulai menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan-
lahan tapi terus menerus kearah atas agak kedepan sampai korpus uteri melewati
serviks dan inversion.
 BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Masa nifas ( puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan
berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum
hamil).Selama masa pemulihan tersebut berlangsung,ibu akan banyak mengalami
perubahan,naik fisik maupun fisiologis.
Perdarahan pervaginam yaitu perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bersalin.
Saran
Jika dalam penuilisan makalah ini terdapat kekuarangn dan kesalahan, kami mohon
maaf. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun agar
kami dapat membuat makalah lebih baik kemudian hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Lutan,dr.Delfi.1998.Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jakarta : EGC

Saifuddin,Abdul B.2001.Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

Manuaba, Prof.dr.Ida Bagus,SpOG.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit kandungan dan KB untuk

Pendidikan Bidan.Jakarta : EGC

Padjajaran,Universitas.2003.Obstetri Patologi Edisi 2,Jakarta : EGC

Wiknjosastro, H. 2006.Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Wiknjosastro, H.1997..Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo