REFERAT

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL

DAN

TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA

TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG
TIDAK BIASA (TIDAK UMUM)

Oleh:

I Putu Dedi Maharjana 16710055

Anak Agung Ayu Lestari Purnama S. 16710114
Ni Made Karlinda Utari K. 16710163

Dokter Pembimbing:
dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad.

SMF ILMU RADIOLOGI

RSUD Dr. MOHAMMAD SALEH PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL

DAN

TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA

TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG
TIDAK BIASA (TIDAK UMUM)

Oleh:

I Putu Dedi Maharjana 16710055

Anak Agung Ayu Lestari Purnama S. 16710114
Ni Made Karlinda Utari K. 16710163

Telah disetujui dan disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Mengetahui:
Dokter Pembimbing

dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan referat dengan Judul: “Tampilan Sonografik Pada
Tuberkulosis Abdominal dan Temuan-Temuan Hasil Pemeriksaan Ultrasound
Pada Tuberkulosis Abdominal: Tampilan Yang Umum Dan Yang Tidak Biasa
(Tidak Umum)”. Referat ini penulis susun sebagai salah satu tugas kepanitraan
klinik di SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo.

Selama menyelesaikan referat ini, penulis telah banyak menerima

bimbingan, pengarahan, dan saran, serta berbagai fasilitas yang membantu hingga
akhir dari penulisan ini. Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad selaku pembimbing SMF Ilmu
Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo yang memberi
bimbingan dan pengarahan dalam penyelesaian referat ini.
2. Seluruh staf dan karyawan di bagian SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr.
Mohammad Saleh Probolinggo yang membantu hingga terselesaikannya
referat ini.
3. Rekan-rekan dokter muda yang telah membantu dalam memberikan
masukan hingga referat ini terselesaikan dengan baik.

Referat ini jauh dari sempurna sehingga penulis masih mengharapkan saran
dan kritik untuk menyempurnakan tugas ini sehingga dapat bermanfaat bagi pihak
yang membutuhkan.

Probolinggo, 17 Mei 2017

Penulis

iii
Journal 1

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL

Arun Batra, MD, DNB, Manpreet Singh Gulati, MD, DNB, Dipanka Sarma, MD, Shashi
Bala Paul, MBBS

Pendiagnosaan tuberkulosis abdominal merupakan sebuah tantangan bahkan

bagi para dokter ahli yang berpengalaman sekalipun, hal ini karena para pasien

penderita penyakit ini biasanya mempresentasikan tanda-tanda dan gejala yang tidak

spesifik. Penyakit ini bersifat endemik di hampir seluruh negara-negara berkembang,

dan tingkat insidennya di negara-negara dunia barat pun telah mengalami

peningkatan, yang dimana hal ini disebabkan oleh meningkatnya insiden penyakit

AIDS. Sonografi dapat mendeteksi temuan-temuan pada individu penderita penyakit

ini di stadium dini; dapat menggambarkan lesi-lesi pada usus, peritoneum, kelenjar-

kelenjar getah bening, dan organ-organ padat; dan modalitas ini dapat membantu

untuk mengidentifikasi target untuk biopsi. Sonografi juga tidaklah mahal dan

umumnya tersedia di banyak wilayah di dunia dimana tingkat prevalensi tuberkulosis

abdominal cukup tinggi.

Tuberkulosis abdominal dapat menyerupai kondisi-kondisi yang beragam

seperti contohnya kanker kelenjar getah bening, penyakit Crohn, amebiasis, dan

adenokarsinoma. Fitur-fitur pencitraan tidaklah patognomonik namun dapat

mengindikasikan diagnosis ketika diperkuat oleh presentasi klinis, status imunitas

pasien, dan latar belakang demografis pasien.

Tujuan dari esay piktorial ini adalah untuk membahas temuan-temuan dari

hasil pemeriksaan sonografik pada penyakit tuberkulosis saluran lambung-usus,

1
peritoneum, sistem limfatik, sistem hepatobilier, dan limpa. Spektrum tampilan

sonografik pun dipilih dari tinjauan retrospektif catatan-catatan para pasien (100

pasien) penderita tuberkulosis (Tabel 1). Tinjauan ini tidaklah menyertakan para

pasien penderita AIDS atau tuberkulosis genitourinari (kelamin-kemih).

TABEL 1

Temuan-Temuan Dari Hasil Pemeriksaan Sonografi Pada 100 Pasien Penderita

Tuberkulosis Abdominal

Lokasi Penyakit/ Temuan Persentase Pasien

Peritoneum 65
Penyakit mesenterik 60
Asites 20
Penebalan peritoneal 12
Keterlibatan omental 18
Kelenjar getah bening 62
Keterlibatan kelenjar getah bening mesenterik 52
Keterlibatan kelenjar getah bening retroperitoneal 4
Keterlibatan kelenjar getah bening periportal 6
Saluran gastrointestinal 32
Penyakit ileosekal 18
1
Penyakit usus kecil 12
Penyakit kolonik 1
Penyakit gastrik/ lambung 0
Penyakit usus dua belas jari 2
Visera 16
Penyakit splenik/ limpa 8
Penyakit liver 1
Penyakit kantung empedu 1
Penyakit pankreatik 1
Penyakit kelenjar adrenal 2
Keterlibatan otot psoas 3

2
*Mencakup keterlibatan ileum terminal, sekum, dan porsi kolon asending di
dekatnya.
1
Keterlibatan kolon melintang terisolasi

TEKNIK

Sonografi umumnya dapat menunjukkan semua fitur/ciri tuberkulosis

abdominal karena pasien penderitanya cenderung mengalami penurunan berat badan,

yang mana hal ini memberikan jendela akustik yang baik untuk dilakukannya

pemeriksaan menyeluruh. Penggunaan transduser susunan linear 5-7,5 MHz secara

khusus cukup efektif untuk mengevaluasi peritoneum, omentum, dan mesenteri.

Sonografi kompresi bertingkat merupakan teknik yang paling efektif untuk

mengevaluasi mesenteri. Dengan tingkat kompresi yang beragam dan perlahan oleh

transduser, simpal otot – secara khusus ketika terdilasi dan terisi dengan udara karena

obstruksi distal – dapat digantikan dari wilayah pemeriksaan. Bidang pandang yang

terbatas yang diberikan oleh transduser frekuensi tinggi dapat digantikan dengan cara

mensejajarkan 2 gambar area di dekatnya pada moda dua-layar dan mem-print

salinan/cetakan dari gambar-gambar yang dikombinasikan. Teknologi bidang

pandang yang diperluas merupakan satu alternatif yang efektif.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Organisme kausatif untuk tuberkulosis abdominal biasanya adalah

Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium avium-intracellulare, dan

organisme Mycobacterium avium-intracellulare lebih umum menyerang individu

yang mengalami penurunan tingkat imunitas tubuh. Tuberkulosis abdominal

umumnya disebabkan oleh ingesi baksil (masuknya organisme melalui mulut) pada

sputum yang terinfeksi atau makanan yang terkontaminasi. Baksil ini dapat memicu

3
pembentukan granuloma epitelioid dan nekrosis kaseus pada dinding usus. Bentuk

penyakit yang paling umum adalah tipe ulseratif, yang diakibatkan oleh ulserasi

mukosa. Bentuk kedua adalah tipe hiperplastik, yang dapat menyebabkan penebalan

dinding usus florid. Kombinasi dari kedua tipe ini dapat menyebabkan tipe

uleroproliferatif. Penyebaran lokal tuberkulosis abdominal ke kelenjar getah bening

mesenterik dapat menyebabkan ruptur nodus kelenjar getah bening kedalam

peritoneum, dan menyebabkan peritonitis tuberkulosis. Keterlibatan viseral

umumnya muncul akibat penyebaran hematogenosa infeksi.

TUBERKULOSIS GASTROINTESTINAL

Tuberkulosis gastrointestinal dapat berupa kondisi dengan tipe ulseratif, tipe

hiperplasti, ataupun kombinasi keduanya. Fitur atau ciri dari tipe kombinasi biasanya

akan dapat terdemonstrasikan (terobservasi) melalui pemeriksaan sonografi.

Tuberkulosis gastrointestinal paling umum terjadi pada simpangan ileosekal; lokasi

lainnya adalah pada ileum, sekum, kolon asending, jejunum, bagian-bagian usus lain,

rektum, duodenum, dan lambung (berurutan sesuai dengan tingkat frekuensinya).

Sonografi dapat menunjukkan perubahan-perubahan ekstramukosal secara langsung

dan terkadang akan dapat mendeteksi perubahan-perubahan mukosal.

Tuberkulosis ileosekal umumnya adalah bersifat hiperplastik, dan morfologi

kasarnya akan dapat terevaluasi dengan sonografi. Pada penyakit stadium awal,

beberapa nodus regional dan penebalan dinding sekum secara sirkumferensial dan

ileum terminal (ketebalan normal dinding usus kecil dan usus besar adalah 3 mm)

akanlah dapat tervisualisasi secara sonografi. Pada stadium lanjut penyakit ini, katup

ileosekal dan dinding medial didekatnya biasanya akan mengalami penebalan secara

4
tidak-simetris (Gambar 1). Namun demikian, perubahan-perubahan ini adalah tidak

spesifik dan juga dapat terlihat pada adenokarsinoma, penyakit Crohn, kanker

kelenjar getah bening, dan amebiasis. Pada tuberkulosis ileosekal lanjut, penebalan

usus kasar, simpal yang melekat, kelenjar getah bening regional yang membesar, dan

penebalan mesenterik dapat membentuk masa kompleks ekhogenitas yang beragam

yang terpusat pada simpangan ileosekal (Gambar 2). Ciri atau fitur ini dapat

meningkatkan kecurigaan akan tuberkulosis pada situasi klinis yang tepat.

GAMBAR 1. Tuberkulosis ileosekal pada pasien perempuan yang berusia 17 tahun. Sonogram sagital
oblik pun didapatkan dengan menggunakan transduser susunan kurvilinear 3,5 MHz (A) dan
sonogram sagital oblik resolusi tinggi didapatkan dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5
MHz (B) fosa iliak kanan menunjukkan penebalan dinding sirkumferensial sekum yang terkontraksi

5
dan usus asenden (ditunjukkan dengan tanda panah terbuka). Ileum terminal didekatnya (ditunjukkan
dengan tanda panah) menunjukkan sedikit penebalan dindingnya. (A) Simpangan ileosekal dan
dinding medial menunjukkan penebalan yang lebih tinggi (ditunjukkan dengan kepala anak panah).
(B) Gambar resolusi tinggi menunjukkan kelenjar getah bening mesenterik yang bulat dan kecil
(ditunjukkan oleh tanda panah panjang) disekitar usus yang menebal dan penebalan omental
ekhogenik di dekatnya. Ileum terminal, yang terisi oleh udara pada sonogram frekuensi rendah (A),
tampak kolaps pada sonogram resolusi tinggi (B) karena sonogram kompresi bertingkat.

GAMBAR 2. Tuberkulosis abdominal pada perempuan yang berusia 19 tahun dengan gejala-gejala
obstruksi usus parsial kambuhan. Sonogram melintang fosa iliak kanan menunjukkan masa heterogen
kompleks yang terdiri dari usus yang melekat (ditunjukkan dengan tanda panah pendek berwarna
hitam), mesenteri ekhogenik yang menebal (tanda panah melengkung yang berwarna putih) dengan
pembesaran kelenjar getah bening (ditunjukkan oleh tanda panah panjang), dan asites disekitarnya
yang terlokulasi dengan septa (ditunjukkan dengan tanda panah bengkok yang berwarna hitam).

Perubahan-perubahan mukosal yang muncul di stadium awal enteritis

tuberkulosa biasanya sulit terlihat secara sonografis. Namun, ulserasi dalam

terkadang dapat terdeteksi dan muncul/ tampak seperti ekstensi radial isian luminal

ekhogenik ke dinding di sekililingnya yang menebal (Gambar 3A). Seiring dengan

progresi penyakit, penebalan dinding dan striktur ruas-pendek akan muncul pada

6
usus, yang dimana hal ini dapat menyebabkan obstruksi usus parsial dan juga

terkadang dapat menyebabkan perforasi usus dan pembentukan abses. Pada

sonogram melintang, area-area penyempitan yang merepresentasikan striktur akan

tampak sebagai ruas-ruas penebalan mural sirkumferensial dan konten luminal yang

melemah (Gambar 3B). Sonografi waktu-nyata (langsung) akan dapat membantu

untuk menilai hiperperistalsis yang mendekat ke lesi yang mengobstruksi. Obstruksi

kronis dapat menyebabkan pembentukan enterolit, yang terkadang dapat terdeteksi

secara sonografis (Gambar 4). Enterolit jaranglah muncul di masa sekarang, hal ini

mungkin karena tindakan penanganan yang dilakukan di masa sekarang umumnya

dilakukan secara lebih dini. Intususepsi yang terpicu oleh lesi mural dapat juga

terdeteksi secara sonografis, khususnya pada para pasien anak-anak (Gambar 5).

7
GAMBAR 3. Obstruksi usus sub-akut akibat striktur usus kecil tuberkulosa pada seorang wanita yang
berusia 25 tahun. (A) Sonogram oblik kuadran bawah kiri didapat dengan menggunakan transduser
susunan linear 7,5 MHz menunjukkan penebalan sirkumferensial panjang jejunum dengan kelenjar
getah bening disekitarnya (ditunjukkan dengan kepala anak panah). Ekstensi radial kontens luminal
ekhogenik kedalam dinding yang menebal (ditunjukkan oleh tanda panah) pun merepresentasikan
ulserasi, hal ini pun terkonfirmasi dengan hasil pemeriksaan x-ray barium. (B) Sonogram melintang
melalui striktur menunjukkan penebalan dinding dengan lumen sempit dan kelenjar getah bening
mesenterik di dekatnya (ditunjukkan oleh kepala anak panah).

GAMBAR 4. Obstruksi usus parsial kambuhan kronis akibat tuberkulosis pada seorang wanita yang
berusia 48 tahun. Sonogram sagital oblik perut bagian bawah menunjukkan simpal ileal yang tampak
terdilasi (ditunjukkan oleh kepala anak panah) yang mengandung struktur intraluminal yang besar
(tanda panah yang melengkung) dengan pembayangan distal. Pada saat pembedahan, enterolit oval
yang berukuran 3 cm pun mendekat ke arah striktur ileal yang ketat.

8
GAMBAR 5. Intususepsi pada anak usia 9 tahun penderita tuberkulosis intestinal/ usus. Sonogram
melintang melalui perut bawah kanan menunjukkan intususepsi dengan lemak mesenterik ekhogenik
yang menyela antara simpal-simpal usus konsentrik.

Tuberkulosis kolonik/ usus juga dapatlah dievaluasi secara sonografis.

Walaupun hal tersebut dapat muncul secara independen, tuberkulosis kolonik

umumnya berdekatan dengan tuberkulosis ileosekal. Luasnya keterlibatan (yaitu,

apakah penyakit tersebut melibatkan ruas usus yang panjang atau yang pendek) akan

lebih baik untuk dapat dievaluasi dengan sonografi waktu-nyata dan akan sulit untuk

didokumentasikan. Keterlibatan ruas pendek lebih sering terlihat disekitar fleksur

hepatik dibandingkan dengan wilayah yang lainnya pada usus/ kolon.

Tuberkulosis usus dua belas jari merupakan hal yang jarang terjadi. Obstruksi

usus dua belas jari tuberkulosa umumnya diakibatkan dari kompresi ekstkrinsik

pihak ketiga duodenum oleh kelenjar getah bening pada wilayah mesenterik superior/

atas. Sonogram bagian ketiga duodenum dapat menunjukkan pusat hipoekhoik dan

membantu untuk melahirkan diagnosis. Keterlibatan intrinsik duodenum (Gambar 6)

9
adalah lebih jarang muncul dibandingkan dengan obstruksi duodenum oleh nodus-

nodus ekstrinsik dan dapat bersifat ulseratif ataupun hiperplastik.

GAMBAR 6. Tuberkulosis duodenal pada seorang perempuan usia 22 tahun mempresentasikan

episode kambuhan akan rasa nyeri pada bagian perut, muntah, dan penurunan berat bedan selama 5
bulan. Sonogram lintang untuk wilayah epigastrik dapat menunjukkan penebalan kasar dinding usus
dua belas jari (ditunjukkan oleh tanda panah), yang terlihat secara anterolateral ke kepala pankreas
(ditunjukkan oleh tanda kepala anak panah).

Tuberkulosis lambung sangatlah jarang terjadi dan umumnya sulit untuk

didiagnosis. Penyempitan antral biasanya terjadi akibat ulserasi dan fibrosis, namun

hal ini terkadang disebabkan oleh limfadenopati kaseus di sekitarnya. Sonografi

menunjukkan penebalan mural konsentrik [ketebalan normal lambung adalah 5 ± 1

mm (simpanga baku)] dengan kelenjar getah bening disekitarnya, yang keduanya

tervisualisasi ketika pasien lambungnya terisi cairan. Keterlibatan mukosal juga

dapat terdeteksi secara sonografi ketika lambung pasien terisi cairan/ air.

10
TUBERKULOSIS PERITONEAL

Tuberkulosis peritoneal merupakan bentuk yang paling umum tuberkulosis

abdominal, dan juga dapat melibatkan – baik secara sendiri maupun terkombinasi )

ronggal peritoneal, mesenteri, dan omentum. Secara klasik, 3 tipe tuberkulosis

peritoneal pun dijelaskan: tipe basah, tipe kering, dan campuran fibrotik. Tipe basah

memanifestasikian sebagai asites terlokulasi ataupun asites yang bebas; tipe yang

kering dengan penebalan mesenterik, limfadenopati, dan adhesi fibrosa, yang dimana

hal ini dapat menciptakan “lambung plastik”. Dan tipe campuran fibrotik dengan

penebalan omental dan simpal usus yang menyatu, dapatlah secara klinis

terinterpretasi sebagai satu masa.

Sonografi dapat menunjukkan asites fokus, bebas, atau terlokulasi. Cairan

asitik bebas umumnya akan terlihat pada sonogram, dan dapat bersifat anekhoik atau

mengandung debris. Untaian renda atau septa halus dan ekho internal tingkat rendah

di dalam cairan asitik merupakan ciri dari asites eksudatif (Gambar 7). Asites

terlokulasi muncul/ nampak pada sonogram sebagai kumpulan cairan di dalam kista

dengan septasi yang tipis dan bertautan. Asites fokus merupakan sekumpulan cairan

antar simpal yang nampak pada sonogram sebagai tanda “sandwich tiga-roti”. Hal ini

disebabkan oleh lapisan hiperekhoik dan hipoekhoik serosa dan dinding usus 2

simpal yang berdekatan dengan lapisan perintang cairan anekhoik. Penebalan

peritoneal nampak sebagai lapisan hiperekhoik yang tidak teratur, mirip lembaran,

dan bersifat hipoekhoik (Gambar 8A). Penebalan peritoneum yang berlokasi pas di

bawah dinding abdominal dapat diapresiasi dengan transduser susunan linear

frekuensi tinggi (Gambar 8B).

11
GAMBAR 7. Asites tuberkulosa pada seorang laki-laki yang berusia 45 tahun yang mengalami
penurunan berat badan, demam, dan distensi abdominal. Sonogram sagital resolusi tinggi wilayah
panggul dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz menunjukkan multi septa yang tipis
dan tidak lengkap dan ekho internal tingkat rendah. Debris dan septa halus tampak pada sonografi
waktu nyata dengan mengambang. Ciri-ciri ini akan sangat terlihat pada sonogram, dan tidak terlihat
pada pemindaian CT.

Gambar 8. Tuberkulosis peritoneal pada seorang perempuan yang berusia 18 tahun. Sonogram sagital
(A) panggul menunjukkan asites eksudatif pada kantung Douglas yang terlhat sebagai kumpulan
cairan (COLL) dengan ekho internal dan berhubungan dengan penebalan peritoneal (ditunjukkan oleh
tanda panah) yang nampak di sepanjang permukaan luar kandung kemih (UB). (B) Gambar sonogram

12
melintang didapat dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz yang menunjukkan
penebalan difusi peritoneum (ditunjukkan oleh kepala tandah panah) dengan area fokus nodularitas
(dtinjukkan oleh tanda panah tebal) dibawah dinding abdominal depan. Omentum besar yang
mendasarinya pun mengalami penebalan dan umumnya bersifat ekhogenik dengan nodul hipoekhoik
(ditunjukkan dengan tanda panah tipis panjang) didalamnya.

Penyakit mesenterik merupakan satu manifestasi yang umum dan penting

pada tuberkulosis abdominal stadium awal. Mesenteri awalnya akan menebal dan

tampak sebagai ekhogenik dengan sedikit kelenjar getah bening yang disekitarnya.

Pada tuberkulosis mesenterik stadium akhir, area-area hipoekhoik yang tidak regular

merepresentasikan gabungan kelenjar getah bening yang ternekrosis dapat

divisualisasikan secara sonograf (Gambar 9A). Area-area ekhogenik kalsifikasi

terfokus yang tidak teratur dengan pembayangan distal dapatlah teridentifikasi

(Gambar 9B). Simpal usus yang menyatu disekitar mesenteri yang menebal akan

tampak sebagai jemari yang meradiasi dari pusat dan membentuk tanda “stelat/

bintang” sonografis.

GAMBAR 9. Tuberkulosis peritoneal pada seorang perempuan yang berusia 25 tahun yang
mempresentasikan dengan rasa nyeri pada perut, pembengkakan, muntah, dan adanya masa yang
dapat teraba pada perut bagian tengah. (A) Sonogram melintang untuk wilayah umbilikal

13
menunjukkan penebalan mesenterik hipoekhoik ekstensif (ditunjukkan dengan tanda panah putih yang
bengkok) dengan multi gabungan kelenjar-kelenjar getah bening (ditunjukkan dengan tanda panah
putih lurus). Sedikit kelenjar getah bening yang bersifat diskret (dtinjukkan dengan tanda panah warna
hitam) juga dapat terlihat. (B) Sonogram melintang melalui wilayah di dekatnya menunjukkna fokus
yang tidak teratur atau kalsifikasi pusat (ditunjukkan oleh tanda panah warna hitam) dengan
pembayangan distal di dalam masa kelenjar getah bening , Mesenteri akan mudah terevaluasi dengan
sonografi kompresi bertingkat dan transduser susunan linear frekuensi tinggi.

Penebalan omental yang berkaitan dengan tuberkulosis peritoneal dapat terobservasi

pada sonografi. Pada kasus-kasus tuberkulosis peritoneal, omentum besar yang

mengalami penebalan memiliki ekhotekstur yang heterogen, dan terkadang

mengandung nodul-nodul hipoekhoik (Gambar 8B).

TUBERKULOSIS KELENJAR GETAH BENING

Limfadenopati umumnya tervisualisasi secara sonografik pada tuberkulosis

abdominal. Diagnosis tuberkulosis dapat diduga terjadi pada pasien haruslah

didasarkan pada distribusi dan morfologi kelenjar getah bening. Kelenjar getah

bening mesenterik (Gambar 1, 2, 3, 4, dan 9), seliak, porta hepatis, dan kelenjar getah

bening peripankreatik secara karakteristik pun terlibat, mencerminkan penyaliran

limfatik usus kecil. Kelenjar getah bening retroperitoneal pun secara relatif terpisah,

dan, tidak seperti pada kasus kanker kelenjar getah bening, keterlibatannya jarang

muncul dalam bentuk isolasi/ saling terpisah. Pada tuberkulosis diseminata

(terdiseminasi), namun, limfadenopati difusi tanpa predileksi untuk lokasi manapun

dapatlah terlihat (Gambar 10). Kelenjar getah bening yang terlibat biasanya akan

saling menyatu dengan pusat hipoekhoik dan terkadang mengandung kalsifikasi.

14
GAMBAR 10. Tuberkulosis diseminata pada seorang pasien perempuan yang berusia 18 tahun yang
mempresentasikan demam berkepanjangan dan penurunan berat badan. (A) Sonogram melintang
abdomen bagian tengah menunjukkan multi konglomerat/ penggabungan kelenjar getah bening
mesenterik yang tampak hipoekhoik di dekat usus. (B) Sonogram melintang wilayah suprarenal
menunjukkan masa-masa adrenal hipoekhoik bilateral (ditunjukkan dengan tanda panah yang
bengkok, kaliper mengindiksaikan masa di sebelah kanan) dan multi kelenjar/ nodus retroperitoneal
(parakaval) di bagian kanan. Kelenjar getah bening pada wilayah porta hepatis menunjukkan
kalsifikasi (ditunjukkan dengan tanda panah panjang). Biopsi berpanduan sonografis pada masa
adrenal kanan pun mengkonfirmasikan tuberkulosis.

TUBERKULOSIS HEPATOBILIER DAN SPLENIK/ LIMPA

Tuberkulosis liver atau limpa jarang terjadi secara isolasi dan seringnya

merupakan bagian dari penyakit multifokal atau terdiseminasi. Keterlibatan liver atau

limpa dapat terjadi dalam bentuk mikroabses pada pola tuberkulosis milier dan

terepresentasi secara sonografi oleh ekhoteksture yang kasar (Gambar 11) atau dalam

bentuk abses atau granuloma yang lebih besar (Gambar 12). Pinggiran hipoekhoik

terkadang tampak disekeliling abses (Gambar 12B) dapat merepresentasikan

parenkhima splenik yang terkompresi. Seringkali, satu-satunya fitur dari keterlibatan

viseral adalah organomegali dengan granuloma yang terkalsifikasi (Gambar 13),

15
yang terkadang nampak pada penyakit tuberkulosis stadium akhir atau setelah

sembuh.

GAMBAR 11. Keterlibatan limpa pada seorang pasien laki-laki yang berusia 33 tahun yang
menderita tuberkulosis diseminata dan mempresentasikan demam dan penurunan berat badan sebagai
gejala awal. Sonogram koronal oblik resolusi tinggi limpa dengan menggunakan transduser susunan
linear 7,5 MHz menunjukkan ekhotekstur kasar yang merepresentasikan keterlibatan milier
parenkhima. Tidaklah ada temuan korelatif penyerta pada CT (tidak ditampilkan).

16
GAMBAR 12. Tuberkulosis abdominal multifokus pada seorang pasien laki-laki yang berusia 24
tahun yang selama 6 minggu mengalami demam, anoreksia, dan penurunan berat badan. Pemeriksaan
fisik menunjukkan wajah yang pucat, hepatosplenomegali, dan masa epigastrik. (A) Sonogram
koronal oblik limpa menunjukkan lesi-lesi fokus hipoekhoik yang tidak teratur (ditunjukkan oleh
kepala anak panah), hal ini merepresentasikan abses yang menyebar pada parenkhima. (B) Sonogram
koronal oblik resolusi tinggi limpa menunjukkan halo hipoekhoik tipis yang mengelilingi abses dan
bintik kalsifikasi marginal (ditunjukkan oleh tanda panah). (C) Sonogram sagital oblik liver
menunjukkan lesi fokal hipoekhoik dengan margin ekhogenik iregular pada lobus kiri (ditunjukkan
oleh tanda panah). (D) Sonogram koronal oblik wilayah epigastrik menunjukkan multi kelenjar getah
bening hipoekhoik, seliak nekrotik, dan omental-kecil. Debris ekhogenik tampak pada kelenjar-
kelenjar getah bening yang terpisah (ditunjukkan oleh tanda panah).

GAMBAR 13. Sonogram longitudinal limpa pada seorang pasien perempuan yang berusia 56 tahun
menunjukkan lesi fokus yang terkalsifikasi dan terlokasi secara superfisial (dangkal), dan lesi ini
diduga sebagai granuloma lama. Lesi-lesi ini terkadang secara tidak sengaja terdeteksi pada para
pasien yang sebelumnya pernah mengidap tuberkulosis, seperti pada kasus ini.

Tuberkulosis kantung empedu adalah jarang terjadi. Sonografi akan

menunjukkan penebalan dinding kantung empedu: septa yang tidak teratur dan kasar

di dalam kantung empedu; dan limfadenopati regional. Fitur-fitur sonografi pada

tuberkulosis kantung empedu umumnya sulit untuk dibedakan dari fitur karsinoma

(Gambar 14). Namun, fitur-fitur sonografi penebalan mesenterik dan limfadenopati

17
bersamaan dengan presentasi klinis dapat secara pra-operatif mengindikasikan

diagnosis tuberkulosis kantung empedu.

GAMBAR 14. Tuberkulosis katung empedu pada seorang pasien laki-laki yang berusia 29 tahun yang
mempresentasikan sedikit rasa nyeri dan masa yang dapat diraba pada kuadran kanan atas. Sonogram
sagital oblik menunjukkan kantung empedu yang terinfeksi (ditunjukkan oleh kepala panah) dengan
kantung empedu dan penebalan dinding fundus kantung empedu (panah terbuka). Hasil biopsi fundus
aspirasi jarum halus berpanduan sonografi pun mengkonfirmasi keberadaan tuberkulosis.

Tuberkulosis pankreatik adalah jarang terjadi, namun hal ini harus dianggap

terjadi pada kasus-kasus dimana pasien mempresentasikan demam, nyeri perut, dan

adanya lesi pankreatik fokus yang terdeteksi melalui sonografi. Keterlibatan

pankreatik dapat diakibatkan oleh diseminasi hematogenosa atau penyebaran

langsung penyakit dari infeksi kelenjar getah bening di dekatnya. Fitur-fitur hasil

pencitraan biasanya tidaklah spsesifik. Sonografi dapat mendemonstrasikan

pembesaran pankreatik fokus yang terkadang mirip dengan karsinoma pankreatik

atau pembentukan 1 atau lebih abses pankreatik (Gambar 15) yang mengindikasikan

pseudokista yang terinfeksi.

18
GAMBAR 15. Abses tuberkulosa pankreatik pada seorang anak yang berusia 8 tahun. Sonogram
melintang pankreas menunjukkan adanya kumpulan anekhoik cairan (ditunjukkan oleh tanda panah)
dengan dinding yang tidak teratur dan kasar. Biopsi aspirasi jarum halus berpanduan sonografi pada
lesi menghasilkan nanah yang berwarna kuning dan menunjukkan hasil positif akan baksil tahan
asam. Sonogram lanjutan yang didapat setelah 6 bulan penanganan antituberkular menunjukkan
resolusi lengkap pada abses (tidak ditunjukkan).

KESIMPULAN

Manifestasi tuberkulosis abdominal adalah protean, dan sonografi dapat

secara reliabel menunjukkan berbagai temuan. Pemeriksaan dengan kontras-barium

konvensional dapat mendeteksi perubahan-perubahan mukosal, dan hal ini lebih baik

dibandingkan dengan pemeriksaan tanpa kontras-barium, namun tidaklah dapat

menghasilkan gambar langsung penyakit ekstramukosal. Dengan demikian, secara

sonografi adalah ideal di dalam menunjukkan luasnya penyakit, menilai komplikasi,

dan membantu di dalam pemeriksaan lanjutan. Teknik kompresi bertingkat dan

penggunaan transduser frekuensi tinggi dapat membantu untuk mendeteksi fitur-fitur

yang membingungkan dari penyakit tuberkulosis abdominal. Sonografi merupakan

satu modalitas yang tidak mahal dan banyak tersedia. Sonografi secara khusus

berguna di negara-negara berkembang dan dapat membantu untuk memastikan

19
diagnosis awal penyakit tuberkulosis abdominal. Karena tuberkulosis dapat

melibatkan organ-organ genitourinari, kelenjar-kelenjar adrenal (Gambar 10B), otot-

otot psoas (Gambar 16), dan tulang belakang, lokasi-lokasi harus secara hati-hati

dievaluasi pada kasus-kasus dimana tuberkulosis abdominal terduga muncul.

GAMBAR 16. Abses pada otot psoas pada pasien laki-laki yang berusia 32 tahun yang
mempresentasikan demam dan deformitas pada pinggul kiri. Sonogram sagital oblik pada kuadran kiri
bawah menunjukkan kumpulan cairan termultilokulasi (ditunjukkan oleh tanda panah) dengan ekho
internal tingkat rendah di dalam otot psoas. Adenopati mesenterik ekstensif pun terlihat (tidak
ditunjukkan) sebagai bukti tuberkulosis abdominal. Penyaliran perkutan berpanduan sonografis, yang
merupakan metode yang aman di dalam penanganan lesi tersebut, pun dilakukan.

20
Journal 2

TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA

TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG
TIDAK BIASA (TIDAK UMUM)
Rajendra Shivde, Krutik Patel, Saurav Mittal, Shopnil Prasla

ABSTRAK

Pendahuluan: Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup serius di

negara-negara berkembang. Tuberkulosis abdominal bukanlah satu manifestasi yang

langka pada kasus tuberkulosis ekstra paru. Pemahaman akan temuan-temuan yang

umum dan yang tidak biasa merupakan hal yang penting untuk proses diagnosis

penyakit.

Bahan dan Metode: Penelitian retrospektif ini melibatkan 150 orang pasien

penderita tuberkulosis abdominal selama periode 5 tahun di masyarakat pedesaan &

perkotaan di Distrik Nashik di Maharashtra. Ultrasound abdominal dengan

menggunakan modalitas Siemens (Accuson X500) dan Philips HD 11 dengan probes

konveks & linear pun dilakukan untuk mengetahui keterlibatan dan tampilan

penyakit intestinal dan ekstra-intestinal.

Hasil: Kasus tuberkulosis abdominal diketahui merupakan kondisi yang lebih umum

muncul pada masyarakat pedesaan, dan diketahui bahwa jumlah dari para pasien

perempuan adalah sedikit lebih banyak jika dibandingkan dengan jumlah pasien laki-

laki. Pada keterlibatan ekstra-intestinal, asites diketahui muncul pada 44% kasus,

penebalan peritoneal diketahui muncul pada 15% kasus, tuberkel muncul pada 5%

kasus, dan mesenteri yang mengalami pembengkakan diketahui terjadi pada 7%

21
kasus. Limfadenopati diketahui muncul pada 47% kasus. Pada keterlibatan intestinal,

penebalan dinding usus yang terisolasi terjadi pada 30% kasus, ulserasi terjadi pada

3% kasus, benjolan usus dengan tampilan yang mirip ginjal terjadi pada 11% kasus,

penyatuan dan penggumpalan simpal usus terjadi pada 16,5%, dan masa usus

kompleks terjadi pada 8,5%. Beberapa pola yang tidak umum seperti “tampilan

sandwich tiga roti” (11%) dan “tampilan sandwich multi-lapis” (2%) pun

terobservasi.

Kesimpulan: Karena gejala-gejala Tuberkulosis abdominal yang tidak spesifik,

maka kondisi penyakit ini sering tersamarkan oleh penyakit-penyakit lain seperti

contohnya asiditis kronis, gastritis/ kolitis, ataupun apendisitis kronis. Pemahaman

akan temuan-temuan yang umum dan yang tidak umum merupakan hal yang penting

untuk mendiagnosis tuberkulosis abdominal. Dengan demikian, ultrasound

abdominal haruslah digunakan sebagai satu modalitas skrining primer yang efektif

dari sisi biaya untuk proses diagnosis yang dapat membantu di dalam penanganan

tuberkulosis abdominal.

Kata kunci: Tuberkulosis abdominal, ultrasonografi, resolusi tinggi.

PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup serius di negara-

negara berkembang. TB abdominal dapat melibatkan saluran gastrointestinal,

peritoneum, kelenjar getah bening, ataupun visera padat, dan organ pada bagian perut

merupakan lokasi yang paling umum ke-6 dalam hal tuberkulosis ekstraparu (12%),

dan dari seluruh kasus tuberkulosis, 1-3% nya adalah tuberkulosis abdominal. Para

pasien seringkali mempresentasikan salah satu dari ketiga tipe penyakit, yaitu

22
keterlibatan usus, peritoneal, atau kelenjar getah bening mesenterik, dan walaupun

seringkali semua keterlibatan organ-organ ini bersifat tumpang tindih, namun

keterlibatan limfadenopati mesenterik terdokumentasi pada hampir dari seluruh

pasien, tanpa melihat tipe utama penyakit. Penelitian ini dilakukan untuk memahami

tampilan-tampilan yang umum dan juga yang tidak umum pada hasil pemeriksaan

ultrasound.

BAHAN & METODE

Penelitian retrospektif ini dilakukan di pusat diagnostik Dr. Shivde. Periode

penelitian dimulai dari tahun 2010 sampai 2014. Pernyataan kebersediaan tertulis

dari pasien pun didapatkan. Pemeriksaan ultrasound abdominal yang dilakukan pada

150 orang pasien pun dilakukan di masyarakat pedesaan dan perkotaan di Distrik

Nashik di Maharashtra dengan menggunakan Siemens (Accuson X500) dan Philips

HD 11 dengan probes konveks & linear untuk mengetahui keterlibatan usus dan

ekstrausus serta tampilannya.

HASIL

Dari 150 orang pasien, 87 diantaranya adalah pasien perempuan & 63 orang

diantaranya adalah pasien laki-laki. Hampir dari seluruh pasien (111) berasal dari

masyarakat pedesaan. 23 orang pasien pun diketahui terinfeksi HIV. Temuan-temuan

ultrasound yang umum adalah asites, limfadenopati, dan penebalan dinding usus.

23
Tabel: Temuan-temuan hasil pemeriksaan ultrasound diantara para pasien

Jumlah Persentase
Temuan-Temuan Hasil Pemeriksaan Ultrasound
Pasien (%)
a) Penyakit ekstra-usus
Asitis 66 44
1. Asitis bebas 44 29
Untaian fibrin yang ada pada asites bebas 11
Ekho internal halus dan debris ada pada asites
7
bebeas
2. Asitis Terlokulasi Terlokulasi 15 10
3. Asitis Terlokulasi pada satu lokasi 7 5
Peritoneum/ Mesenteri 42 28
Penebalan peritoneal 23 15
Tuberkel Peritoneal 8 5
Pembengkakan mesenteri yang tebal 11 7
Limfadenopati 71 47
1. Diskrete 48 32
2. Konglomerat/ penyatuan & nodus berukuran besar 23 15
3. Abses dingin 8 5
Keterlibatan hepatik 16 10,6
Keterlibatan splenik/ limpa 8 5,3
b) Penyakit usus
Penebalan dinding usus 50 30
1. Striktur pada persimpangan IC ileum terminal dan
sekum +/- usus besar asenden 45
2. Multi striktur juga terlihat pada simpal ileal 3
3. Multi striktur usus besar terlihat pada kolon lintang/
asenden 2
Ulserasi 5 3
Gumpalan usus yang mirip dengan bentuk ginjal 17 11
Penyatuan dan penggumpalan simpal usus 25 16,5
Masa usus kompleks 13 8,5

Keterlibatan hepatik terlihat pada 16 kasus, diantaranya, hepatomegali terlihat

pada 11 kasus dan granuloma yang sembuh/ fokus kalsifik terlihat pada 5 kasus

kronis. Pada kasus-kasus dengan hepatomegali, granuloma hepatik terlihat pada 3

24
kasus, abses hepatik pada 2 pasien dan lesi hipoekhoik/ isoekhoik kecil terlihat pada

3 kasus HIV positif.

Keterlibatan splenik/ limpa terlihat pada 8 kasus. Splenomegali terlihat pada

5 kasus dan para pasien diketahui memiliki abses limpa/ multi area hipoekhoik yang

lebih nampak pada para pasien yang mengalami gangguan imunitas (5 kasus). Multi

fokus kalsifik akibat granuloma limpa terlihat pada 3 kasus. Seringkali, penyakit

muncul sebagai kombinasi penyakit intra usus dan ekstra usus. Beberapa dari pola-

pola yang tidak umum pun terlihat, yang dimana hal ini disebabkan oleh kombinasi

dari tuberkulosis intestinal dan ekstra-intestinal:

Diantara asites-asites yang terlokalisasi, yang terkadang 17 kasus

mempresentasikan tampilan sandwich tiga roti yang umum.

Penebalan dinding usus yang tidak biasa pun terlihat sebagai adhesi dan

pelapisan simpal usus yang nampak sebagai tampilan sandwich multi-lapisan terlihat

pada 3 kasus.

Simpal usus terdilasi & peningkatan bayangan gas akibat obstruksi usus sub-

akut atau kronis pun terlihat pada 5 kasus.

Pembengkakan mesenteri yang menebal terlihat pada 11 pasien, dengan

tampilan simpal usus yang meradiasi dan mesenteri yang menguntai seperti jemari

dari akar mesenteri pada cairan asitik yang dikenal sebagai “Tanda Stellate”.

PEMBAHASAN

Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup signifikan di

negara-negara berkembang seperti India. Di dalam penelitian kami, kami pun

menemukan fakta bahwa penyakit ini lebih umum diderita oleh perempuan (58%)

25
dan oleh pasien yang berusia dewasa muda (18-35 tahun). Pada beberapa penelitian

yang dilakukan oleh Saaiq dkk pada 233 orang pasien dan pada satu penelitian yang

dilakukan oleh Kishore dkk, para peneliti ini menemukan fakta bahwa penyakit ini

lebih sering diidap oleh pasien perempuan. Hal ini mungkin dapat dijelaskan oleh

fakta yang menunjukkan bahwa para perempuan di India (baik di pedesaan maupun

di sub-perkotaan) berada pada kelas sosial-ekonomik yang rendah, dan mereka

seringkali mengalami kekurangan gizi.

Penyakit ini lebih umum muncul pada masyarakat pedesaan dan pada para

pasien penderita HIV.

Asites, Limfadenopati, dan penebalan dinding usus merupakan temuan-

temuan yang umum pada penelitian kami. Tuberkulosis abdominal pun dibagi

menjadi 2 kategori: intestinal dan ekstra intestinal.

Penyakit ekstra intestinal terdiri dari keterlibatan rongga peritoneal, peritoneum,

mesenteri, kelenjar getah bening, liver, dan limpa.

Keterlibatan rongga peritoneal: Asites terlihat pada 30% kasus di dalam penelitian

yang dilakukan oleh Jain dkk dan pada 46% kasus di dalam penelitian yang

dilakukan oleh Kedar dkk. Di dalam penelitian kami, asites terlihat pada 44% kasus.

Hal ini tampak sebagai asitis bebas yang merupakan tampilan yang paling umum (44

kasus) (Gambar 1), kemudian diikuti oleh asites terlokulasi (15 kasus), yaitu

kumpulan cairan yang tertutup kista dengan septa (Gambar 2) dan cairan antar-usus

ataupun asites yang terlokalisasi (7 kasus) (Gambar 3), yang mana merupakan bentuk

yang paling jarang muncul. Temuan-temuan serupa pun terobservasi oleh Kedar dkk

26
yang menunjukkan tipe asites bebas (paling umum), kemudian diikuti oleh tipe yang

terlokulasi atau terlokalisasi sebagai kasus yang paling jarang muncul.

Temuan-temuan yang tidak umum pun terobservasi pada beberapa pasien sebagai

untaian fibrin/ septae pada 11 kasus dan ekho internal halus serta debris pada cairan

asitik pada 7 kasus.

Gambar 1: Asites bebas dengan cairan yang jernih/ jelas

Gambar 2: Asitis terlokulasi, yaitu kumpulan cairan dalam kista dengan septae

27
 Gambar 3: Cairan antar usus atau Asitis Terlokulisasi: Lapisan tipis kumpulan cairan antara simpal
usus & antar-simpal, (asitis fokus atau terlokuklisasi).

Gambar 4: Asitis dengan debris

Peritonitis tuberkulosa tampak sebagai kumpulan cairan dengan tepian yang

jelas dengan ekho internal yang tebal, untaian internal yang tipis & ekho yang

mengambang. Aspirasi menunjukkan cairan tebal & terkonfirmasi.

Gambar 5: Peritonitis tuberkulosa

28
1. Keterlibatan peritoneum/ mesenteri terlihat pada 28% kasus, dimana penebalan

mesenterik terlihat pada 8% kasus, sedangkan penebalan peritoneal terlihat pada 15%

kasus dan nodula-nodula peritoneal/ granuloma/ tuberkel (yang merupakan kondisi

yang paling jarang muncul) terlihat pada 5% kasus. Kedar dkk menemukkan

penebalan peritoneal pada 14% kasus dan nodula/ tuberkel peritoneal pada 3% kasus.

Gambar 6. a. Penebalan peritoneal terlihat sebagai penebalan yang nampak seperti lembaran
ekhogenik iregular disepanjang permukaan peritoneal. B. Penebalan peritoneal yang tampak lebih
jelas dengan asites.

Gambar 7. Nodula peritoneal (Granuloma), tampak sebagai nodul-nodul ekhogenik yang berukuran
kecil pada deposit disepanjang permukaan peritoneal.

29
Pembengkakan mesenteri yang tebal dapat menyebabkan pembetulan simpal usus &

usus yang meradiasi dari mesenteri pada cairan asitik yang nampak seperti jemari

yang meradiasi, yang dimana tampilan ini nampak sebagai “tanda stellate/ bintang”

atau terkadang nampak sebagai “pola anak tangga”. Kedar dkk menemukkan pola

ini yang terjadi pada 6,6% kasus, dan hal ini tidaklah berbeda dengan temuan

penelitian kami, dimana kondisi ini muncul pada 7% kasus dan menunjukkan pola

yang tidak umum/ biasa ini.

Gambar 8: (a,b) Pembengkakan mesenteri yang tebal (tanda stellate). Gambar 9: Pembengkakan
mesenteri yang menebal dengan gumpalan usus dan simpal usus yang bersifat tetap.

1. Limfadenopati merupakan satu temuan yang umum di dalam penelitian kami.

Menurut Hopwell dkk, limfadenopati merupakan manifestasi yang umum akan

tuberkulosis abdominal, dan hal ini muncul pada 55% pasien. Hal yang sama di

dalam penelitian kami, 52% kasus yang ada mempresentasikan dengan

limfadenopati. Lokasi-lokasi yang paling umum terdampak adalah mesenterik di area

garis tengah dan pada wilayah paraumbilikal kanan. Beberapa lokasi yang umum di

dalam penelitian kami adalah portahepatis/ seliak, dan wilayah peripankreatik.

Kelenjar-kelenjar getah bening akan tampak diskrit/ terpisah ataupun yang menyatu

30
sebagai konglomerat. Di dalam penelitian kami, kelenjar getih bening tampak dengan

bentuk diskrit (terpisah) pada 32 kasus, menyatu atau terkonglomerasi pada 15%

kasus dan sebagai abses dingin pada 5% kasus. Kedar dkk menemukan 37% kasus

dengan limfadenopati yang mencakup abses dingin.

Gambar 10: Pembesaran kelenjar getah bening pada portahepatis

Terkadang, kelenjar-kelenjar getah bening ini tampak menempel pada simpal usus

akibat periadenitis yang menyebabkan inflamasi kelenjar getah bening. Pada 1 kasus,

pembesaran kelenjar getah bening yang besar pada portahepatis terlihat sebagai

wilayah porta yang menginvasi dan mengkompresi pada vena portal yang dapat

menyebabkan HT portal dan cavernoma.

31
 Gambar 11. Kelenjar getah bening yang besar pada porta hepatis – menginvasi wilayah porta dan
mengkompresi pada vena portal dan menyebabkan HT portal dan cavernoma pada TB yang kebal
terhadap obat.

Gambar 12: Kelenjar getah bening yang berukuran besar dengan area nekrotik sentral yang
menyebabkan abses dingin.

2. Keterlibatan hepatik tampak asepatomegali dengan lesi liver. Granuloma kalsifik

paling sering muncul pada kasus kronis. Granuloma atau abses yang berukuran kecil

seringkali ditemukan pada para pasien penderita HIV. Agrawal dkk menemukkan

insiden abses pada 11% dari seluruh pasien yang mengidap HIV dengan TB

abdominal. Kami menemukan kasus abses pada 2 orang pasien (8%) penderia HIV

dengan kondisi TB abdominal.

Gambar 13. A: granuloma liver. Gambar b: abses liver

32
 Gambar 14: granuloma terkalsifikasi

2. Keterlibatan splenik/ limpa terlihat sebagai multi area hipoekhoik kecil dengan

bayangan ekhogenik pusat akibat granuloma limpa atau abses kecil, yang umum

terlihat pada para pasien dengan HIV positif. Di dalam satu penelitian yang

dilakukan oleh Agrawal dkk, 25% dari para pasien penderita TB abdominal dengan

HIV yang memiliki area/ abses hipoekhoik splenik/ limpa. Pembesaran limpa terlihat

pada 27,8% pasien. Kami meneliti 25 orang pasien penderita HIV positif yang

memiliki TB abdominal, dan 5 orang pasien diantaranya (20%) diketahui memiliki

abses/ area hipoekhoik splenik. Splenomegali terlihat pada 5 orang pasien (20%) di

dalam penelitian kami.

Keberadaan abses limpa pada pasien yang menderita tuberkulosis harus

meningkatkan tingkat kecurigaan akan infeksi HIV penyerta.

Multi fokus kalsifik akibat granuloma limpa yang terkalsifikasi dapat terlihat pada

kasus-kasus kronis.

33
 Gambar 13: abses splenik/ limpa. Gambar 14: granuloma splenik/ limpa.

Penyakit usus: Menurut Leder dan Low dkk, keterlibatan akan saluran usus terlihat

pada 65 sampai 78%. Di dalam penelitian kami, keterlibatan usus dalam kasus TB

terjadi pada 73,3% kasus.

Penebalan dinding usus sebagai temuan yang terisolasi pun terlihat pada 30% kasus

di dalam penelitian kami, yang paling umum melibatkan ileum terminal, wilayah

wilayah ileosekal dan kolon asenden mengalami penebalan dan konsentrik (antara 8

sampai 25 mm). Keterlibatan usus kecil jaranglah terjadi di dalam penelitian kami,

keterlibatan ileal terisolasi tampak terlihat p ada 3 orang pasien. Striktur ruas panjang

pada kolon asenden dan wilayah ileosekal merupakan hal yang umum dan terlihat

sebagai “tanda untai/ string” pada hasil pemeriksaan USG. Temuan-temuan ini

terkonfirmasi pada beberapa kasus dengan pemeriksaan barium yang menunjukkan

tanda untai yang sama. Masa usus sub-hepatik dengan lumen sentral ekhogenik dapat

menghasilkan “tampilan yang seperti ginjal”. Ulserasi usus yang ada, dapat bersifat

dangkal ataupun dalam. Hal ini nampak pada 3% kasus di dalam penelitian kami, dan

34
terlihat pada 8,8% di dalam penelitian yang dilakukan oleh Kedar dkk. Sisa dari

kasus lainnya adalah disebabkan oleh kombinasi dengan penyakit ekstraintestinal.

Gambar 15: Tanda untai pada hasil pemeriksaan USG dibandingkan dengan pemeriksaan barium.
Gambar 16: Masa Usus Sub-Hepatik dengan tampilan yang mirip dengan ginjal.

Kombinasi TB Intestinal dan Ekstraintestinal dapat terlihat sebagai adhesi dan

gumpalan simpal usus terlihat sebagai fiksasi simpal usus akibat temuan-temuan

terkombinasi akibat penebalan mesenteri yang mengalami inflamasi, peritonitis

teberkulosa, yang tampak sebagai masa usus struktur Tubular dengan untaian linear.

Gambar 17: Adhesi & penggumpalan

Masa usus dengan tampilan seperti sandwich multi-lapis (terlihat pada 3 kasus)

akibat simpal usus yang melekat dan tampilan sandwich tiga-roti (terlihat pada 5

35
kasus) akibat cairan terlokalisasi antara lapisan usus juga merupakan manifestasi

yang tidak biasa pada kasus penyakit tuberkulosis intestinal dan ekstra-intestinal

terkombinasi.

Masa usus kompleks besar (terlihat pada 13 kasus) akibat peritonitis TB tipe fibrotik

tetap akibat lekatan simpal usus, kelenjar getah bening dan mesenteri dengan cairan

eksudatif diantaranya dapat terlihat. Terdapat abses dingin atau pecahnya abses pada

bagian pusatnya dapat memberikan tampilan masa kompleks ekhoik campuran yang

berukuran besar pada bagian organ perut. Simpal usus yang terdilasi & bayangan gas

yang meningkat akibat obstruksi usus kronis ataupun sub akut dapat terlihat pada 5

kasus di dalam penelitian kami.

Gambar 18: Gumpalan usus akibat adhesi. Gambar 19: Masa usus kompleks. Gambar 20: Simpal
usus yang terdilasi & peningkatan bayangan gas akibat obstruksi usus sub akut atau kronis.

Gambar 21: Penebalan dengan adhesi dan pelapisan simpal usus, hal ini memberikan kesan tampilan
yang mirip dengan sandwich multi-lapisan.

36
 Gambar 22: Tampilan sandwich tiga-roti disebabkan oleh cairan yang terlokalisasi antara lapisan
usus [Cairan atau eksudat antar usus]

KESIMPULAN

Karena gejala-gejala yang tidak spesifik pada Tuberkulosis abdominal, maka tidak

jarang kondisi penyakit ini sulit didiagnosis dan tampak mirip dengan penyakit lain,

seperti contohnya asiditis kronis, gastritis/ kolitis, ataupun apendisitis/ usus buntu

kronis. Pemahaman akan temuan-temuan yang umum dan yang tidak umum adalah

penting untuk melahirkan diagnosis tuberkulosis abdominal. Dengan demikian,

ultrasound abdominal harus digunakan sebagai modalitas skrining utama yang murah

(efektif dari sisi biaya) untuk proses diagnosis, yang dimana hal ini akan membantu

di dalam penanganan tuberkulosis abdominal.

37