Anda di halaman 1dari 28

1

BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan limfoid membantu melindungi tubuh terhadap infeksi.


Tenggorokan memiliki empat jenis tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil
palatina (tonsil faucium), tonsil lingual, dan tonsil tubarius (Gerlacht’s tonsil).
Keempat empatnya membentuk lingkaran yang disebut ring of waldeyer.
Penyebab tumor ini belum diketahui dengan pasti, tapi diduga sering
berhubungan dengan erat dengan merokok, penyalahgunaan alkohol, dan virus
HPV. Di Amerika Serikat pada tahun 2001, kanker orofaring menempati urutan ke-
7 kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian 16,7 per 100.000
orang.
Kebanyakan tumor/kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa yang
muncul di jaringan pada lapisan di mulut. Walaupun itu dapat kemungkinan untuk
limfoma ( tipe kanker sistem imun) untuk berkembang di tonsil.
Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut
karena lesi awal biasanya asimptomatik. Oleh karena itu, diperlukan pembahasan
lebih lanjut mengenai tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga diagnosis yang
cepat dan tepat serta penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan
2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di
dalam faring, dilapisi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan kripta di
dalamnya.11

Terdapat empat macam tonsil yaitu:

1. Tonsil faringeal (adenoid)


2. Tonsil palatine (tonsil faucium)
3. Tonsil tubarius (Gerlacht’s tonsil)
4. Tonsil lingualis

Keempat tonsil ini membentuk struktur yang dinamakan cincin waldeyer

Gambar 2.1: Cincin waldayer11

Tonsil palatina terletak pada fossa tonsilaris, berbentuk oval, dengan


ukuran: P=20-25 mm, L= 15-20 mm, tebal 15 mm, dan berat kurang lebih 1.5
gram.11

Batas-batas tonsila palatina dalam rongga mulut:


- anterior : arcus palatoglossus
- posterior : arcus palatopharyngeus
- superior : palatum molle
3

- inferior : tonsil lingual


- medial : ruang oropharynx
- lateral : m. constrictor pharynges superior
Kripta Tonsil merupakan permukaan bebas dan mempunyai lekukan. Kripta
ini berbentuk celah kecil yang dilapisi epitel berlapis gepeng dan mengandung sel
sel epitel, limfosit, bakteri, dan sisa makanan. Pada kripta superior sering terjadi
tempat pertumbuhan organisme karena kelembaban serta suhu yang optimal untuk
pertumbuhan mikroorganisme.11

Vaskularisasi Tonsil
Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah yaitu:
1. Aliran arteri tonsil11

Gambar 2.2: Vaskularisasi arteri tonsil11

2. Aliran Vena tonsil

Gambar 2.3: Vaskularisasi vena tonsil11


4

Gambar 2.4: Vaskularisasi tonsil11

Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus


dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah
dan pleksus faringeal. 11

3. Aliran limfe tonsil dan sistem aliran limfe leher


Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening
servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus
torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan
pembuluh getah bening aferen tidak ada. 11

Gambar 2.5: Sistem aliran limfe leher11


Kelenjar Limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar
limfe pada rangkaian jugularis interna, yang terbentang antara klavikula sampai
5

dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam kelompok superior,
media, inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,
submandibular, servikalis superfisial, retrofiring, paratrakeal, spinalis aksesorius,
skalenus anterior, dan supraklavikula.1
Letak kelenjar limfe leher menurut sloan kattering memorial cancer center
classification dibagi dalam lima daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu
daerah:

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibular


II. Kelenjar yang terletak di sepertiga atas dan termasuk kelenjar limfa
jugular superior kelenjar digastrik, dan kelenjar servikal posterior
superior
III. Kelenjar limfa jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan
m,omohioid dengan sternocleidomastoid dan batas posterior m
sternocleidomastoid.
IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula
V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.1

Gambar 2.6: Daerah kelenjar limfe leher1

Tumor tonsil yang berasal dari daerah pilar anterior, akan menyebar ke
palatum molle lateral, trigonum retromolar, mukosa bukal serta fossa tonsilar.
Aliran limfe yang terkena adalah level II/ daerah jugularis superior.16
6

Tumor tonsil yang berasal dari daerah fossa tonsilar biasanya bersifat
exophytic atau ulcerative. Lesi penyebarannya mirip dengan pilar anterior tonsil.
Aliran limfe yang terkena adalah level V.16
Tumor tonsil yang berasal pilar posterior tonsil dapat menyebar kearah
bawah sehingga pharingeppiglotic fold dan bagian posterior dari kartilagi tiroid
terkena, Aliran limfe yang terkana adalah level V.16

4. Inervasi tonsil
Terutama melalui N. palatine mayor dan minor (cabang N. V2) dan N.
lingualis (Cabang N.IX). Nyeri pada tonsil sering menjalar ke telinga hal ini terjadi
karena N IX juga mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah
melalui jacoban’s nerve. 11

Gambar 2.7: Inervasi tonsil11


7

Keganasan Tonsil
2.2 Definisi
Tumor tonsil Merupakan suatu keganasan yang terdapat di salah satu dari tiga tipe
tonsil pada tenggorokan. Tumor tonsil paling sering terjadi pada tonsil palatina,
meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faringeal atau di tonsil lingual.3

2.3 Epidemiologi
Keganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih
dari 0,5% keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di Indonesia karsinoma tonsil
merupakan keganasan nomor 4 di bidang THT setelah karsinoma nasofaring,
karsinoma hidung-sinus paranasalis dan karsinoma laring. Tumor tonsil yang paling
sering ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang ditemukan pada 90% kasus
rongga mulut. Limfoma adalah keganasan paling banyak ke-2 di tonsil. Sisanya
adalah keganasan yang jarang meliputi tumor kelenjar ludah minor dan lesi
metastatik.1,4,5
Karsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia 50 dan 70 tahun.
Tumor-tumor ini 3 hingga 4 kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan
wanita, dan seringkali berhubungan dengan riwayat merokok dan meminum
alkohol. Sekitar 60% pasien datang dengan metastase servikal, dimana 15%
kasusnya adalah bilateral. Metastase jauh ditemukan pada sekitar 7 % kasus,
mencapai paru, tulang tengkorak, dan hati.4

Gambar 2.8: Daerah penyebaran tumor tonsil4


8

Limfoma adalah keganasan tonsil ke-2 yang paling sering terjadi. Limfoma
tonsil biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang
membesar dan asimetris. Jika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran
nodus-nodus limfe akan terlihat pada leher sisi yang sama. Limfoma tonsil biasanya
muncul sebagai massa pada tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri tenggorokan
biasa dijumpai. Sesekali, dapat timbul gejala otalgia. Karena kayanya jaringan
limfoid pada bagian ini, semua cincin Waldeyer, tonsil lingual, nasofaring, dan
tonsil adalah tempat limfoma yang sering dijumpai. Cincin Waldeyer adalah lokasi
utama limfoma Non-Hodgkin sekitar 5-10% dari semua pasien limfoma, dan
mencapai lebih dari 50% dari semua limfoma ekstranodal primer kepala dan leher.1

2.4 Etiologi
Penyebab keganasan dari daerah tonsil mirip dengan tumor lain saluran atas
aerodigestive. Secara umum, tembakau dan alkohol telah diidentifikasi sebagai
faktor etiologi utama. Karena sebagian besar tumor orofaring ditemukan pada
pasien dengan kebiasaan minum alkohol dan perokok berat, kegiatan ini tampaknya
memiliki efek sinergis. Kurang dari 4% dari seluruh karsinoma orofaringeal muncul
di non-perokok dan non-peminum. Faktor lain etiologi penting adalah paparan
radiasi sebelumnya.7
Menurut National Cancer Institute, didapatkan faktor risiko karsinoma sel
skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru-baru ini, beberapa
indikasi menunjukkan bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Walaupun
virus Epstein-Barr (EBV) adalah pertimbangan utama dalam karsinoma nasofaring,
papilloma virus (HPV) telah ditunjukkan sebagai lebih dari ancaman di daerah ini.
Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi adanya HPV pada sekitar 60% dari
karsinoma tonsil. 5
HPV adalah virus DNA double-strain yang menginfeksi sel-sel epitel basal
dan dapat ditemukan pada 36% dari karsinoma sel skuamosa dari oropharing.
Meskipun lebih dari 100 strain telah diisolasi, HPV tipe 16 dan 18 yang paling
sering terkait dengan kanker. Kode genom virus untuk oncoproteins E6, dan E7
yang mana meningkatan aktivitas pada strain yang sangat onkogenik. menyebabkan
9

degradasi p53 penekan tumor, mencegah kematian sel yang terprogram. Hasil
onkoprotein E7 dalam hilangnya retinoblastoma (Rb) supresor tumor. Kehilangan
PRB menyebabkan akumulasi p16, yang biasanya akan menghambat
perkembangan siklus sel melalui cyclin D1 dan CDK4/CDK6 acara dimediasi.
Namun, pemeriksaan E7 tidak sesuai siklus sel normal, dengan cepatnya pada siklus
sel dari G1 ke fase S. Karena akumulasi ini, p16 dapat digunakan sebagai penanda
kegiatan HPV5

2.5 Klasifikasi
Seperti pada tumor lainnya, Tumor tonsil dibagi menjadi tumor tonsil jinak
dan tumor tonsil ganas. Tumor tonsil jinak terdiri dari kista tonsil, papilloma tonsil,
dan polip tonsil. Sedangkan tumor tonsil ganas dibagi menjadi karsinoma sel
skuamosa tonsil dan limfoma tonsil.

Kista tonsil
Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya berkilau,
halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala
apapun, akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di
tenggorokan dan mungkin perlu di operasi.12

Gambar 2.9: Kista tonsil12


10

Squamous Papiloma tonsil


Papilloma skuamosa merupakan tumor jinak yang sering ditemukan.
biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil, atau pilar. Biasanya
tampak massa bergranular yang timbul dari plica anterior pada bagian
posteriorrnya. Lesi ini biasanya tidak berkeratinisasi12

Gambar 2.10: Papilloma tonsil12

Polip Tonsil
Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan
histologi.12

Gambar 2.11: Polip Tonsil12

Karsinoma sel kuamosa


Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi dari
tonsil, tapi bisa juga tidak selalu disertai dengan ulserasi. Tampilannya hampir sama
dengan limfoma dan hanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan histologis. Sekitar
90% kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa. Tumor ini relatif sering terjadi
terutama pada usia 50 dan 70. Perbandingan laki – laki dan perempuan adalah 3 –
4 : 1 dan sering dikaitkan dengan perokok dan peminum alcohol. 60% pasien datang
11

dengan metastase ke serviks bilateral sebanyak 15%, sedangkan metastase jauh


ditemukan sekitar 7%.13

Gambar 2.12: Karsinoma sel skuamosa tonsil13


Limfoma Tonsil
Limfoma merupakan jenis yang paling umum kedua pada keganasan tonsil.
Limfoma tonsil biasanya ditandai dengan massa submukosa dan pembesaran
asimetris pada salah satu tonsil. Bila terdapat limfadenopati , maka pembesaran
kelenjar getah bening diamati pada sisi yang sama.12

Gambar 2.13: Limfoma tonsil12

2.6 Manifestasi Klinis


Kebanyakan pasien karsinoma tonsil hadir dalam keadaan penyakit lanjut
karena lesi awal biasanya tanpa gejala ketika kecil. Hal ini tidak biasa bagi rongga
mulut dan leher untuk dilupakan ketika mengevaluasi pasien dalam praktek umum, walaupun
tumor kecil sesekali ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter gigi atau
dokter keluarga. Pasien juga cenderung mengabaikan tumor kecil dengan harapan
bahwa mereka spontan akan remisi. Secara keseluruhan, gejala berkurang pada sekitar
12

67-77% dari pasien dengan tumor lebih besar dari 2 cm. dan sering dijumpai metastasis nodus
regional.13
Tumor daerah tonsil bagian anterior sering muncul sebagai lesi datar dengan
relatif sedikit besar atau infiltrasi jaringan. Perkembangan penyakit mengarah
ulcerasi dengan tumor menonjol perbatasan yang tergulung dan berikutnya invasi
ke palatoglossal. Tumor kemudian dapat menyebar ke trigonum retromolar anterior,
mukosa bukal, dan basis lidah, palatum mole superior dan palatum durum posterior, atau
ke dalam fosa tonsil posterior. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan
reffered otalgia atau rasa sakit akibat ulserasi atau infiltrasi jaringan dalam.
Pertumbuhan ke dalam mukosa bukal dan lemak bukal menyebabkan rasa penuh di
pipi, sementara perluasan lebih lanjut ke daerah pterygoid menyebabkan trismus.
Potensi untuk menyebar ke rahang bawah dengan invasi periosteum dan terdapat
rasa sakit, dan menyebar tersebut bukan jarang ditemukan pada tumor besar.
Keterlibatan lidah juga akan menyebabkan rasa sakit dan gangguan mobilitas.13
Diantara gejala-gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat
mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring (ruang masticator dan
mandibula). Tumor yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau
menyelubungi selubung karotis. Selain itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke
tulang tengkorak dan mediastinum.
Jika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati servikal dapat teraba
dengan palpasi yang seksama. Tumor-tumor tonsil primer dapat tumbuh total di
bawah permukaan, sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai
sedikit peningkatan ukuran tonsil atau kekerasan daerah tersebut. Jika tumor telah
melibatkan dasar lidah, maka nodus-nodus kontralateral juga dapat terkena. 13
Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur
dengan ulserasi sentral dan tepi-tepi yang meninggi, yang dapat berwarna merah
tua hingga putih. Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur
granuler (suatu fungsi yang menandakan derajat keratinisasi), keras (suatu fungsi
penanda derajat fibrosis), dan kistifikasi (suatu fungsi nekrosis). Jelas bahwa
temuan ini bervariasi, tergantung pada spesifikasi tumor berdasarkan parameter-
parameter diatas.13
13

Disimpulkan Manifestasi Klinis Tumor tonsil berupa:


- Stadium awal biasanya tidak ada keluhan
- Stadium lanjut akan timbul gejala tetapi tidak spesifik
- Didapatkan rasa nyeri waktu menelan (odinofagia)
- Rasa nyeri ditelinga (otalgia) karena nyeri alih (referred pain)
- Kesulitan menelan (disfagia)
- Merasa ada benda asing
- Kadang-kadang pasien tidak bisa membuka mulut (trismus)

2.7 Patofisiologi
Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi
perluasan untuk struktur berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar
di sepanjang sulkus glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat bervariasi.
Selain itu, penyebaran sering ke superior sampai ke palatum mole atau nasofaring.
Fossa tonsil dibatasi lateral oleh m. constrictor superior, yang mungkin menjadi
tempat penyebaran karsinoma.9
Namun, jika penyebaran melewati m. constrictor superior, tumor
memperoleh akses ke ruang parafaringeal, melibatkan otot-otot pterygoid atau
mandibula. Perluasan superior ruang parafaringeal dapat menyebabkan keterlibatan
dasar tengkorak, dan penyebaran inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher
lateral. Akhirnya, penyebaran luas dalam ruang parafaringeal mungkin melibatkan
arteri karotis.
Metastasis ke daerah limfatik umum terjadi. Metastasis leher dijumpai pada
sekitar 65% dari pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 30% dari
pasien ini akan mengalami penyakit leher okulta.
Unsur-unsur penyebab kanker (onkogen) dapat digolongkan ke dalam tiga
10
kelompok besar, yaitu energi radiasi, senyawa kimia dan virus.

1. Energi radiasi
Sinar ultraviolet, sinar-x dan sinar gamma merupakan unsur mutagenik
dan karsinogenik. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan terbentuknya
dimmer pirimidin. Kerusakan pada DNA diperkirakan menjadi
14

mekanisme dasar timbulnya karsinogenisitas akibat energi radiasi. Selain


itu, sinar radiasi menyebabkan terbentuknya radikal bebas di dalam
jaringan. Radikal bebas yang terbentuk dapat berinteraksi dengan DNA
dan makromolekul lainnya sehingga terjadi kerusakan molekular. 10
2. Senyawa kimia
Sejumlah besar senyawa kimia bersifat karsinogenik. Kontak dengan
senyawa kimia dapat terjadi akibat pekerjaan seseorang, makanan, atau
gaya hidup. Adanya interaksi senyawa kimia karsinogen dengan DNA
dapat mengakibatkan kerusakan pada DNA. Kerusakan ini ada yang
masih dapat diperbaiki dan ada yang tidak. Kerusakan pada DNA yang
tidak dapat diperbaiki dianggap sebagai penyebab timbulnya proses
karsinogenesis.
3. Virus
Virus onkogenik mengandung DNA atau RNA sebagai genomnya.
Adanya infeksi virus pada suatu sel dapat mengakibatkan transformasi
maligna, hanya saja bagaiamana protein virus dapat menyebabkan
transformasi masih belum diketahui secara pasti. 9
Berdasarkan beberapa penelitian, DNA merupakan makromolekul yang
penting dalam proses karsinogenesis, hal ini didasari dari:
a. Sel kanker memproduksi sel kanker, dimana adanya perubahan esensial
yang menyebabkan timbulnya sel kanker diteruskan dari sel induk
kepada sel turunan, berhubungan dengan peranan DNA.
b. Adanya karsinogen akan merusak DNA, sehingga menyebabkan mutasi
pada DNA.
c. Banyak sel tumor yang memperlihatkan kromosom yang abnormal.
d. DNA sel kanker dapat menyebabkan transformasi sel normal
menjadi sel kanker.
Rokok telah terbukti sebagai karsinogen pada percobaan terhadap binatang
karena mengandung banyak radikal bebas dan epoxides yang berbahaya.
Pengaruh yang ditimbulkan oleh rokok berupa perubahan mukosa saluran
aerodigestivus. Hal ini berhubungan dengan kerusakan gen p53, dimana jika
15

terjadi mutasi, hilang atau rusaknya gen p53 maka resiko untuk terjadinya kanker
akibat rokok akan meningkat. Peningkatan angka kejadian keganasan
berhubungan erat dengan penggunaan alkohol dan rokok. Resiko untuk terjadinya
kanker kepala dan leher pada orang perokok dan peminum alkohol 17 kali lebih
besar daripada yang tidak perokok atau peminum alkohol.6
Menurut Hanh dkk, terdapat 6 faktor yang menyebabkan perkembangan untuk sel:
1. Berproliferasi autonom
2. Menghambat sinyal growth inhibition
3. Kemampuan menghindari apoptosis
4. Immortal
5. Angiogenesis
6. Menginvasi jaringan lain dan metastasis
Patogenesis tumor ganas merupakan proses biasanya memakan waktu yang
cukup lama. Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai
pertumbuhan sel yang abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik.
Bersamaan dengan atau setelah inisiasi, terjadi promosi yang dipicu oleh
promoter sehingga terbentuk sel yang polimorfis dan anaplastik. Selanjutnya
terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke membrane basalis.
Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor dan dapat digambarkan sebagai
berikut:

Gambar 2.14: Inisiasi, promosi dan progresi sel kanker.14


16

Faktor utama yang menyebabkan inisiasi keganasan adalah akibat


ketidakmampuan DNA untuk memperbaiki sistem yang mendeteksi adanya
transformasi sel akibat paparan onkogen. Kerusakan pada DNA meliputi hilangnya
atau bertambahnya kromosom, penyusunan ulang kromosom, dan penghapusan
kode kromosom. Penghapusan atau penggandaan bagian-bagian kromosom
memungkinkan untuk ditempati oleh onkogen atau gen supresor tumor.
Sedangkan penyusunan ulang kromosom dapat berubah menjadi aktivasi
karsinogenik.6
Perubahan genetik pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher belum
diketahui secara pasti. Califano dkk mengemukakan hilangnya kromosom 9p21
atau 3p menyebabkan perubahan dini pada mukosa kepala dan leher sehingga
mengakibatkan munculnya karsinoma sel skuamosa. Namun, teori lain
menyatakan bahwa hilangnya kromosom 17p pada gen supresor tumor juga
turut berperan tethadap keganasan kepala dan leher. Selain itu, hilangnya
kromosom 3p21 men yebabkan perubahan hyperplasia dan displasia, sedangkan
hilangnya kromosom 6p, 8p, 11q, 14q, dan 4q26-28 menyebabkan terjadinya
invasi ke jaringan sekitar.10
Keganasan tonsil dapat diklasifikasikan menurut jaringan asal: epitel,
kelenjar, atau limfoid. Histopatologi kini telah mengungkapkan bahwa 90-95% dari
lesi ini adalah karsinoma sel skuamosa. Limfoma dan tumor kelenjar ludah minor
mayoritas terdiri dari tumor yang tersisa. Varian sel skuamosa termasuk non-
keratinizing dan keratinizing karsinoma, lymphoepithelioma, dan karsinoma sel
verrucous.15
Karsinoma biasanya mengenai daerah tonsila. Daerah ini meluas dari
trigonum retromolar termasuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga
dengan fosa tonsilarnya sendiri. Tumor yang meluas ke inferior ke dasar lidah dan
ke superior pada palatum mole.15
17

Gambar 2.15: Lokasi penyebaran tumor15

Pada tahun 1989, Brandsma dan Abramson adalah yang pertama kali
melaporkan adanya DNA HPV tipe 16 pada dua dari tujuh kasus SCCs tonsil
menggunakan hibridisasi Southern blot. Sejak laporan awal itu, sejumlah besar
penelitian telah melaporkan tentang deteksi DNA HPV dalam SCCs tonsil. Namun,
praktis tidak ada data yang tersedia di deteksi DNA HPV dalam jaringan tonsil dari
cincin Waldeyer's selain tonsil palatina. Satu tahun setelah laporan asli, Ishibashi
dan rekan kerjanya menggambarkan sebuah SCC tonsil tambahan terinfeksi dengan
bentuk episomal DNA HPV tipe 16. Jenis HPV yang sama juga terdeteksi dalam
dua metastasis kelenjar getah bening, menyarankan peran langsung untuk infeksi
HPV pada perkembangan SCC. 15

2.8 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium
 Tes fungsi hati: Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena (1) riwayat
diet dan alkohol pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya
fungsi hati, (2) kemungkinan digunakannya agen-agen kemoterapi atau
obat lainnya yang dimetabolisir hati (misal: pereda nyeri), dan (3)
kemungkinan metastasis ke hati.5
 Tes fungsi paru:
18

o Pembedahan kepala dan leher membawa tambahan risiko terjadinya


komplikasi nafas perioperasi dan pasca-operasi.
o Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan
dilakukan operasi semacam ini.5
 Tes fungsi ginjal: Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi
tertentu, maka diperlukan tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah
pasien dapat mengeliminasi agen yang dikeluarkan melalui ginjal.5
 Studi masa pembekuan dan koagulasi (termasuk hitung trombosit, typing,
cross-match).
o Kepala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya
dengan vaskularisasi.
o Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil.
o Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.5
Pencitraan
 Radiografi dada polos diperlukan untuk menilai adanya kemungkinan
metastasis ke paru.5
 CT scan leher secara bilateral, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk
meneliti keberadaan metastase dan menilai perluasan tumor. Selain itu,
jika tumor meluas ke atas hingga ke bagian tulang, maka keterangan
mengenai invasi tulang merupakan bagian pengetahuan juga. Hal ini
penting dalam untuk menentukan stadium tumor tonsil. 5

Gambar 2.16: Axial CT Scan, menunjukkan pembesaran tonsil kiri5

 MRI juga sangatlah diperlukan untuk menilai ukuran tumor dan invasi ke
jaringan lunak.5
19

 PET (Positron Emission Tomography), menggunakan material radioaktif


untuk mengidentifikasi aktivitas metabolisme jaringan.5

Gambar 2.17: PET Scan karsinoma sel skuamosa tonsil kanan5

Biopsi
Biopsi merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik:
o Keganasan tonsil dapat berupa limfoma; karena itu, ahli patologi dan
timnya harus selalu sedia menerima dan merawat jaringan dengan baik.5
o Harus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin
diperlukan untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada
waktu dan membutuhkan penanganan yang segera. Beberapa jaringan
harus dibekukan dalam cairan nitrogen.5
o Fakta bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang
dalam, membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma
yang sebenarnya dapat terangkat. Karena tendensinya untuk mengalami
pendarahan, maka prosedur ini adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah
harus siap untuk kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi.5
Temuan-temuan patologi anatomi:
Karsinoma sel skuamosa
Kebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi
sedang hingga buruk. Varian-varian berikut ini, meskipun pada dasarnya
adalah karsinoma sel skuamosa yang sering dijabarkan:
 Karsinoma basoskuamosa
 Karsinoma non-keratinisasi (sel transisional atau tipe sinonasal).
20

 Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma5


Limfoma
Penentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan
bantuan studi khusus oleh ahli patologi. Marker sel dan jaringan untuk
menentukan tipe limfoma cukup sensitif. Marker ini membutuhkan jaringan
beku yang segar dan sediaan fiksasi khusus selain diperlukannya pengecatan
imunohistokimiawi.5
Kebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel-B besar non-Hodgkin yang
difus. Limfoma sel-B derajat-rendah yang bersifat mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT) yang terdiri dari sel-sel kecil, jarang didapati pada
tonsil. Hal ini mengejutkan, karena tonsil terdiri dari gabungan susunan epitel
dan limfosit yang sangat erat, yang menurut teori, akan membentuk lingkungan
yang ideal untuk berkembangnya limfoma MALT. Kenyataannya, mereka
sangat jarang dijumpai pada daerah ini.5
Metastasis ke tonsil
Metastasis ke tonsil biasanya jarang terjadi. Hal ini aneh dikarenakan tonsil
kaya akan jaringan limfoid. Tetapi terdapat temuan metastasis dari Ca
mammae, paru, ginjal, kolorectal, dll.5

2.9 Penatalaksanaan
Filosofi dalam penatalaksanaan karsinoma tonsil yaitu penanganan pada
tumor primer dan kelenjar limfe regional karena meskipun tumor primer yang kecil
tetap mempunyai resiko terjadinya metastase ke kelenjar limfe regional. Prinsip
penatalaksanaanya meliputi pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya.
Secara umum, keputusan jenis penatalaksanaan dipengaruhi oleh ukuran tumor, ada
atau tidaknya metastase ke kelenjar limfe, ketersediaan fasilitas radioterapi atau
bedah, keadaan umum pasien, dan persetujuan pasien.
Karsinoma tonsil T1 dan T2 dapat diberikan radioterapi dengan dosis 6000-
7000 cGy, angka kesembuhan sebesar 76%-87% pada staging T1 dan sebesar 54%-
81% pada staging T2. Angka rekurensi lokal pada staging T1 < 20%, dan pada
staging T2 < 30%. Rekurensi secara umum terjadi pada 2 tahun pertama terapi.
21

Perluasan keganasan sampai ke pangkal lidah merupakan penyebab paling banyak


terjadinya rekurensi. Lee et al dan Wong et al melaporkan angka kesembuhan untuk
staging T1 sebesar 100% dan untuk staging T2 sebesar 85%-92% pada tindakan
bedah karsinoma tonsil jika resolusi tumor tidak sempurna setelah tindakan
radioterapi.
Tindakan bedah sebagai terapi primer yang diindikasikan untuk staging T1
dan T2 jika sebelumnya telah dilakukan radioterapi dan pada situasi tidak
memungkinkan dilakukan radioterapi misalnya keadaan umum pasien jelek atau
minimnya fasilitas radioterapi. Angka kesembuhan sama pada tindakan tunggal
bedah maupun radioterapi pada staging T1 dan T2.
Penatalaksanaan pada staging T3 dan T4 berbeda dengan pada staging T1
dan T2. Pada penelitian studi retrospektif dilaporkan radioterapi, tindakan bedah,
dan kombinasi keduanya merupakan penatalaksanaan definitif tetapi dengan tingkat
keberhasilan yang bervariasi. Ketika pada staging T1 dan T2 dapat dikontrol
dengan 7000 cGy, dosis tersebut tidak adekuat untuk mengontrol pada staging T3
dan T4. Dipostulatkan pemberian lebih dari 7500 cGy mungkin akan meningkatkan
angka kesembuhan dan survival rate tetapi tindakan tersebut tidak bijaksana karena
meningkatkan resiko pada jaringan lunak (nekrosis) dan tulang (osteomyelitis).
Kombinasi radioterapi dan tindakan bedah menjadi terapi utama pada
karsinoma tonsil stadium lanjut. Keuntungan definitif dari radioterapi yang
kemudian dilanjutkan dengan tindakan bedah adalah untuk mencegah rekurensi.
Kurang lebih 20% pasien mengalami rekurensi setelah dilakukan terapi tunggal
dengan radioterapi, dan < 50% dari mereka yang survival ratenya lebih dari 2 tahun.
Studi yang membandingkan antara radioterapi atau tindakan bedah dengan
kombinasi keduanya dilaporkan signifikan secara statistik menurunkan angka
rekurensi, dengan 25%-50% menurunkan angka rekurensi jika dilakukan terapi
kombinasi. Perez et al melaporkan angka rekurensi sebesar 52% pada pasien yang
hanya dilakukan radioterapi, sedangkan pada kombinasi radioterapi dan tindakan
bedah angka rekurensi hanya sebesar 33%. Studi yang lain seperti yang dilakukan
oleh Mizono et al dan Spiro et al juga melaporkan pada terapi kombinasi mengalami
perbaikan angka kesembuhan.
22

Pada N0 drekomendasikan untuk dilakukan terapi pada semua staging


karena mempunyai resiko jika tidak ditangani. Pada yang tidak diterapi, N0 akan
menjadi positif pada 10%-25% pasien. Terapi yang dilakukan yaitu dengan
radioterapi, tindakan bedah, atau kombinasi keduanya. Diseksi leher sama
efektifnya dengan radioterapi untuk mencegah terjadinya metastase ke kelenjar
linfe regional.
Pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe dilakukan diseksi leher jika
pada tumor primer dilakukan tindakan bedah, sedangkan setelah dilakukan tindakan
bedah kemudian dilakukan radioterapi diindikasikan pada penyebaran
ekstrakapsuler atau metastase ke kelenjar limfe multipel. Tindakan radioterapi
dilakukan ketika ukuran tumor kecil dengan metastase ke kelenjar limfe, dan
diseksi leher diperlukan jika penyembuhan dengan radioterapi kurang sempurna.
Untuk ukuran tumor besar atau metastase ke kelenjar limfe ekstensif, terapi primer
yaitu dengan terapi kombinasi (tindakan bedah dan radioterapi), dengan angka
kesembuhan 70%-90% pada N1 dan N2 , serta 60% pada N3.7
Pada radioterapi digunakan radiasi ionisasi, yaitu penyinaran yang
menyebabkan ionisasi pada sel sasaran sehingga mengganggu sel-sel yang berada
dalam salah satu pembiakan sel (Rand & Margaret, 1999). Kepekaan sel terhadap
sinar radiasi tergantung pada kecepatan pertumbuhan sel. Makin aktif dan cepat
pertumbuhan suatu jenis sel, makin peka sel tersebut terhadap pengaruh radiasi.
Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utama pada kasus kanker yang
radiosensitif seperti pada karsinoma tonsil yang secara patologi anatomi merupakan
karsinoma sel skuamosa, kanker yang operasinya sangat sukar atau dengan resiko
yang sangat besar17

2.10 Komplikasi
Komplikasi dari berbagai bentuk terapi adalah termasuk berikut ini: Rasa
nyeri, Xerostomia, Infeksi, Penyembuhan luka yang buruk, Disfagia , pembentukan
fistula, trismus , potensi terjadinya bekas luka, Kelemahan umum.4
23

2.11 Staging
Prognosis dari tumor tonsil tergantung dari stadium saat pasien datang
pertama kali untuk berobat. Untuk menentukan stadium digunakan klasifikasi
TNM.5
Staging karsinoma tonsil adalah berdasarkan AJCC Cancer Staging
Manual, yaitu:
 Tx: tumor primer tidak dapat ditemukan
 T0: tidak ada bukti tumor primer
 Tis: karsinoma in situ
 T1: Tumor <2 cm
 T2: Tumor 2 - 4 cm
 T3: Tumor >4 cm
 T4a: Tumor invasi laring, otot dalam atau ekstrinsik lidah, otot pterigoid
medial, palatum durum, atau mandibula
 T4b: Tumor invasi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar
tengkorak atau meyelubungi arteri karotis
Kategori nodus AJCC (kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring)
 Nx: Nodus limfe regional tidak dapat ditemukan
 N0: Tidak ada metastasis nodus regional
 N1: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, 3 cm atau kurang
 N2: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, > 3 cm tapi tidak lebih dari
6 cm; nodus limfe multipel ipsilateral yang tidak > 6 cm; nodus limfe
bilateral atau kontralateral, yang tidak > 6 cm
 N2a: Metastasis 1 nodus limfe ipsilateral > 3 cm tapi tidak > 6 cm.
 N2b: Metastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang > 6 cm
 N2c: Metastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak > 6 cm
 N3: Metastasis nodus limfe > 6 cm
Metastasis jauh:
 Mx: Metastasis jauh tidak ditemukan
 M0: Tidak ada metastasis jauh
 M1: Metastasis jauh5
24

Stadium
Tabel 2.1: Stadium keganasan tonsil5

Stage I : Karsinoma terlokalisir pada tonsil

Stage II : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, tanpa


pembesaran kgb

Stage III : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, dengan
pembesaran kgb

Stage IV : Karsinoma sudah berhubungan dengan kulit, nodul yang terfiksasi, dan
sudah ber- metastasis

Gambar 2.18: Limfonodi pada karsinoma tonsil5


25

2.13 Prognosis
Prognosis berhubungan dengan staging tumor saat didiagnosis. Makin besar
tumor atau makin lanjut staging tumornya, prognosis bertambah jelek. Dengan
terdapatnya metastase, prognosis lebih jelek. Kalau tumor sudah masuk ke dalam
jaringan , prognosis menjadi lebih jelek dan pada terapi sering harus diikuti dengan
diseksi leher

Ang et al dalam penelitiannya menganalisis pada pasien dengan HPV positif


maupun negatif yang diacak secara random dengan perlakuan diberikan radioterapi
pada karsinoma tonsil staging III-IV. Pasien dengan HPV positif survival rate
bertambah rata-rata 3 tahun (82.4% vs 57.1%, p<0,001) dan menurunkan resiko
kematian sebesar 58% jika dibandingkan pada pasien dengan HPV negative

Prognosis dari tingkat survival 5-tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah
tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut:3
 Stadium I - 80%
 Stadium II - 70%
 Stadium III - 40%
 Stadium IV - 30%
26

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tumor tonsil di klasifikasikan menjadi 2 yaitu tumor tonsil jinak dan tumor
tonsil ganas Tonsil menjadi lokasi yang paling umum untuk terjadinya keganasan
dari orofaring. Keganasan tersebut meliputi karsinoma sel skuamosa tonsil dan
limfoma maligna.
Gejala – gejala dari kanker tonsil bervariasi seperti benjolan asimetris pada
tonsil, benjolan pada daerah leher, nyeri telinga, nyeri menelan persisten, dll.
Pemeriksaan yang digunakan untuk diagnostik meliputi tes laboratorium,
radiologi ( CT scan atau MRI ) dan biopsi.
Penatalaksaana tumor tonsil dilakukan dengan operasf bila jinak tapi bila
termasuk ganas tergantung dari stadium tumor tersebut, mulai dari
penyinaran/radiasi, pembedahan ataupun dengan sitostatika.
27

DAFTAR PUSTAKA

1. Munir M. Tumor telinga hidung tenggorok. Dalam: Buku Ajar ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. Penerbit FKUI. 2007.p.166
2. Wiswanatha B. Tonsil and adenoids. Available from Hyperlink: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/ 1899367-overview.htm.
3. De jong, Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. 2002. Jakarta: EGC
4. Seikaly H, Rassekh CH. Orofaryngeal cancer. In: Byron J, Bailey MD, editors,
Head and neck surgery – Otolaryngology. 3th ed. Lippincott William &
Wilkins; 2001.p.125.
5. Kokot N. Malignant Tumors of Tonsil. Available from Hyperlink: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/ 848034-overview.htm
6. Scher L. Richard, Richtsmeier J. William. Tumor Biology and Immunology
of Head and Neck Cancer. Edition. United States of America. 1998. 1401-
11.
7. Amarudin, Tolkha dan Cristanto, Anton. 2007. Kajian Manfaat Tonsilektomi.
Yogyakarta : Departemen THT Universitas Gajah Mada.
8. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus
types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic
review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb 2005;14(2):467-75
9. Murray, K Robert. Kanker, Gen Kanker dan Faktor Pertumbuhan dalam
Biokimia Harper. Edisi 24. Jakarta. EGC. 1999. 779-98
10. Nguyen T. C hau, Padh ya A. Tapan. Cell Biology of Head and Neck
Squamous Cell Carcinoma. Available from: www.emedicine.com Last update
13 Oct 2008.
11. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut, faring, esofagus
dan leher. Dalam: Adams GL, Boies LR, Higler PH, Boies buku penyakit THT.
Edisi 6. EGC, 1997.p.266.
12. http://www.ghorayeb.com/TonsillarMassesBenign.
13. http://emedicine.medscape.com/article/848034-overview
28

14. Kuhuwael, F, G., 2006. Penatalaksanaan Keganasan Kepala dan Leher. Dexa
Media. 19: 143-7.
15. Guay, M, E., Laverty, R., 1995. Tonsillar carcinoma. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 252:259-64.
16. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/oropharyngeal/HealthProf
essional/page1
17. Sjamsuhidajat, R., 2004. Neoplasma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta: EGC pp 131-2.