Document No.

: F-PD1-03-06
POLITEKNIK NEGERI Revision No. : 00
MEDAN Date of Issue : 20 Nov. 2008
Page : 1 of 1
Title: DAFTAR NILAI MAHASISWA DARI
PERUSAHAAN

Kepada: Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan

Kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi formulir ini, guna mempermudah dalam
mengevaluasi keberhasilan mahasiswa kami pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan di
Perusahaan Bapak/Ibu.
Atas kesediaan dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
EVALUASI LAPANGAN
Diisi oleh Perusahaan
Nama Mahasiswa : ........................................................ NIM : ..............................
Program Studi : ........................................................ Kelas : ..............................
Perusahaan Tempat PKL : .........................................................................................................

NO. KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

I Kepribadian
1 Disiplin Waktu
2 Kerjasama
3 Inisatif dan Kreativitas
4 Kerapian
5 Tanggung Jawab
6 Sikap
7 Prestasi Kerja
II Jenis Pekerjaan yang dinilai
1
2
3
dst.
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA

Apabila ada saran atau kritik terhadap hasil kerja mahasiswa kami, Bapak/Ibu dapat
menuliskannya pada baris berikut.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Medan, ........................................
Pembimbing Lapangan,
Keterangan Nilai:
A Sangat Baik 80 – 100
B Baik 65 – 79
C Cukup 50 – 64
D Kurang 30 - 49 .....................................................
E Sangat Kuran 10 - 29 .....................................................