Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Inform Concent Tranfusi

    Diunggah oleh

    Anonymous ntMkhQ4l
    16 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    11. FORM INFORM CONCENT TRANFUSI.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan1 halaman

    Form Inform Concent Tranfusi

    Diunggah oleh

    Anonymous ntMkhQ4l

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RSUD dr.

    FAUZIAH
    BIREUEN Nama Pasien : ...................................... No. RM :
    JLN. T HAMZAH BENDAHARA NO. 13

    Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ........................../.......

    Thn / Bln / Hr

    RuangPERSETUJUAN
    / Kelas TRANSFUSI Tgl
    : ...................................... DARAH
    Masuk : ...................................

    Yang bertanda tangan di Jam


    bawah ini :
    : ............

    Nama : ....................................................................................................................................
    Umur : ....................................................................................................................................
    Hubungan : Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Lain-lain* ..............................................
    (Mohon disebutkan)
    Alamat : ....................................................................................................................................
    No. Telepon/ HP : ....................................................................................................................................
    Setelah mendapatkan penjelasan dari dokter tentang beberapa hal dibawah ini :
    Indikasi / manfaat transfusi
    Resiko transfusi
    Cara / prosedur transfusi

    Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan transfusi darah terhadap pasien :
    Nama : ..........................................................................................................................
    Ruangan : ..........................................................................................................................
    No. Rekam Medis : ..........................................................................................................................
    Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................ Thn / Bln/ Hari ( L / P )*
    Alamat : ..........................................................................................................................
    ..........................................................................................................................

    Bireuen, ................................ Jam : ...........

    Yang membuat pernyataan Dokter

    (...................................................) (...................................................)
    Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

    Saksi I Saksi II

    (...................................................) (...................................................)
    Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai