DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMASWARU
JL.RAYA WARU- SOTABAR,KEC. WARU,TELP.(0324)510173
PAMEKASAN69353

SI]RATKETERANGANPEMERIKSAANKf, SEIIATAN
NOMOR : 6621432.302.1.1
I12OI8

Yangb€rtandatangandi bawahini Dokter Pemerintah,menerangkan

dengansebenamyabahwa:

Nama : UMMU MASYITOH

JenisKelamin : Perempuan
Tempat/Tanggallahir : Bangkalan,I 4-06-I 994
Pekerjaan : Pemwat
Alamat : Dsn.Palalang.
RT.o/ RW.0Ds.WaruBaratKecWaruKab.Pamekasan

pemeriksaalfisik denganhasil:
Telahmemperoleh
VisusK&Ki :6/6 - 6/6
TelingaKa,Ki : NN
PanjangBadan : 158Cm
Beratbadan :47 Kg
Tekanandarah : 110,?0 MmHg
Nadi :80x/Menit
Colongandarah : B
ButaWama ; Negatif

penyakitlainnya,dandinyatakan
Sertatidakditemukan berbadan
SEEAT
DemikianSuratKeterangan
ini dibuatuntukkeperluan
: PERSYARATANPEMBUATAN
STR.
Agar dapatdipergunakansebagaimana
mestinya.
Berlakumulai tanggaldikeluarkansuratini sampai08 Desember20I 8.

2018