PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

NOMOR : 444 / / Dinkes / 2018

Pada hari ini Senin tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Drs. ISMUYOSO, M.Si, An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang, Kepala Bidang
Kesehatan Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. dr. MOH. MAEZY Z.E, Kepala Puskesmas Cikadu Kec. Watukumpul, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;
Berdasarkan DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang Tahun 2018, kegiatan Pengadaan PMT
Pemulihan Balita Kurus/Gizi Buruk Kabupaten Pemalang Tahun 2018 (Suplemen Makanan Tinggi
Kalori Tinggi Protein) maka dengan ini kami menyatakan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA : Menyerahkan barang berupa PROTEN Gold sebagaimana rincian

terlampir, kepada PIHAK KEDUA;
PIHAK KEDUA : Menerima penyerahan barang berupa PROTEN Gold sebagaimana
rincian terlampir dari PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara, merawat, menjaga dan

mengamankan serta meneruskan kepada yang berhak menerima.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua
belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 15 Oktober 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr. MOH. MAEZY Z.E. Drs. ISMUYOSO, M.Si

NIP 19770521 201001 1 002 NIP 19690425 199401 1 002

Alamat : Jalan KH. Samanhudi No. 12 Pemalang 52311

Telp/Fax. (0284) 321012
 Lampiran :

DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN

DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG KEPADA PUSKESMAS CIKADU KECAMATAN WATUKUMPUL
KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2018

No. Harga Satuan Jumlah Harga

Nama Barang /Jenis Barang Merk / Type Bahan Tahun Asal Usul Perolehan Jumlah Barang Keterangan
Urut (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

APBD
Makanan Tinggi Kalori Tinggi PROTEN Gold
1. - 2018 Kabupaten Pemalang 144 sachet 16.650,00 2.397.600,00 -
Protein (52 gr/sachet)
Tahun 2018

Pemalang, 15 Oktober 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA :

Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr. MOH. MAEZY Z.E.

Drs. ISMUYOSO, M.Si
NIP 19770521 201001 1 002 NIP 19690425 199401 1 002