PEMERINTAH DINAS KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPTD PELAYANAN PAUD DAN DIKDAS KEC. PRAYA

SEKOLAH DASAR NEGERI PUNIK
Alamat :Jalan Mahakam–Punik, Kel.Tiwu Galih Telp.(0370)654579 Kode Pos : 8351

SURAT KETERANGAN IZIN KULIAH

Nomor : 421.1/ ..... /SD.32/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Punik . Kel.
Tiwugalih, Kecamatan Praya, Kabupaten Lombok Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI HARMININGSIH, S.Pd

NIP/ NUPTK :-
Tempat / Tgl. Lahir : Gerunung, 21 Januari 1983

Nama tersebut diatas kami berikan izin untuk mengikuti perkuliahan pada Universitas
Terbuka ( UT ) Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan dengan Program Studi S 1 PGSD
Guru Kelas, selama tidak mengganggu proses belajar mengajar.

Demikianlah surat keterangan izin kuliah ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Punik, November 2017

Kepala Sekolah

BAIQ MURTIAH, S.Pd

NIP. 196203041982032014
Perihal : Permohonan Izin Kuliah

Kepada :
Kepala Sekolah, SDN PUNIK
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SRI HARMININGSIH, S.Pd
NIP/ NUPTK :-
Tempat / Tgl. Lahir : Gerunung, 21 Januari 1983
Unit Kerja : SDN Punik, Kel. Tiwugalih, Kec Praya

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar, untuk mengikuti perkuliahan pada
Universitas Terbuka ( UT ) Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan dengan Program Studi S
1 PGSD Guru Kelas. Selama mengikuti pendidikan lanjutan, akan tetap melaksanakan tugas
di lingkungan sekolah SDN PUNIK Kel. Tiwugalih, Kec Praya.

Demikian surat permohonan izin kuliah ini saya sampaikan, atas perhatian dan
pertimbangan Ibu Kepala Sekolah, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SRI HARMININGSIH, S.Pd