17.02.2016
Hemorragia Digestiva
CASO 1:
Nas primeiras 48 horas NÃO se confia no hematócrito, é preciso avaliar a diurese. Se necessário, iniciar
reposição de volume com cristalóides.
O ligamento de Treitz, ligação entre o duodeno e o jejuno, é o ponto anatômico responsável por dividir se o
sangramento é alto (esôfago, estômago e duodeno), ou baixo (jejuno, íleo e cólon).
Alta: Mais comum, presente em 80% dos casos e também é a mais grave.
Clínica: Basicamente hematêmese e melena.
Diagnóstico: Sonda nasogástrica com presença de sangue e EDA (confirmação e tratamento).
Baixa:
Clínica: Hematoquezia (sangramento vermelho vivo de pequena quantidade misturado nas fezes) e
enterorragia (sangramento vivo de grande quantidade) *nas provas são utilizados como sinônimo.
Diagnóstico: A sonda nasogástrica vem sem sangue e o exame mais importante é a colonoscopia.
1. Úlcera
2. Varizes esofagogástricas
3. Lacerações de Mallory-Weiss
ÚLCERA PÉPTICA
o Classificação de Forrest:
Quando o risco de sangramento é ALTO (I, IIA, IIB) IBP IV + Tratamento endoscópico (química com
vasoconstrictor, térmica por escleroterapia ou mecânica por clipe), o melhor é a terapia combinada.
3. Terapia Cirúrgica:
o Indicações:
Falha endoscópica após 2 tentativas.
Choque refratário: > 6 UI de sangue, com hemorragia recorrente.
Hemorragia contínua: > 3UI/dia.
Na úlcera duodenal, o tratamento de elite é realizado com pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular
(ou vagotomia superseletiva) + piloroplastia de Heineke-Mikulicz (incisão horizontal no piloro com tração
das extremidades e sutura das laterais). Já na úlcera gástrica, o tratamento se assemelha a aprendida na
apostila de Síndromes Dispépticas.
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
O volume é realizado de forma CAUTELOSA, pois pode piorar a hipertensão portal, com piora do
sangramento.
Após a estabilização clínica, é realizado EDA preferencialmente nas primeiras 12 horas, para a realização de
ligadura elástica ou escleroterapia.
LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
HEMOBILIA
Vaso sangrante dentro da via biliar. Geralmente causado por trauma ou posterior a cirurgia de via biliar.
A clínica principal é conhecida como Tríade de Sandblom: Hemorragia digestiva + Dor em HCD + Icterícia (=
Tríade de Charcot, mas sem a febre).
Clínica: Anemia ferropriva, pois o sangramento é LENTO, por ser decorrente de vaso venoso.
DIEULAFOY
Caracterizada por presença de artéria dilatada na submucosa gástrica, principalmente no estômago. Pode
levar a um sangramento maciço, por ser arterial.
CASO 2:
Em pacientes jovens e sem fatores de risco para CA + hematoquezia é importante inicialmente excluir
Doença Anorretal, para a não realização de colonoscopia de forma desnecessária.
o Abordagem:
Quando a causa não é identificada, indica-se a cirurgia, geralmente pela realização de colectomia.
CASO 3:
DOENÇAS ANORRETAIS:
o Avaliação inicial:
1. Orientação e posição:
As posições podem ser de Sims, Genupeitoral (melhor, mas mais constrangedora) e de Litotomia
Modificada (utilizado principalmente pelos urologistas).
o Causas:
1. Hemorroidas: Prolapso dos vasos hemorroidários.
2. Fissura: Músculo endurecido que leva a aumento de pressão e formação de fissura.
3. Abscesso: Obstrução glandular.
HEMORROIDA
Quando acima da linha pectínea, são chamadas de Hemorroidas Internas e quando abaixo da linha são as
Hemorroidas Externas. O epitélio que cobre as hemorróidas internas é pobre em terminações sensitivas,
logo são indolores Sangramento Indolor.
As hemorróidas externas são inicialmente tratadas com dieta e higiene local. Se complicação e dor intensa,
podemos realizar excisão se trombose < 72 horas.
FISSURA ANAL
Na fissura crônica ocorre Hipertonia Diminuição da vascularização Mais fissura (ciclo vicioso).
ABSCESSO ANORRETAL
Paciente apresenta dor perianal + febre, com coleção anorretal. Este abscesso exige uma DRENAGEM DE
URGÊNCIA, pelo risco de sepse. Podem complicar com fístula anal, a mais comum é a interesfinctérica
(85%) que passa entre os enfíncteres e desce.