PENERIMAAN FORMULIR PERMINTAAN DAN

SAMPEL DARAH

Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 15/RSUD/SPO- 2 1/2
dr. Chasbullah Abdulmadjid
Kota Bekasi BDRS/ II/2018
JL. Pramuka No.55
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD dr. Chasbullah
STANDAR 01 Februari 2018 Abdulmadjid Kota Bekasi
PROSEDUR
OPRASIONAL
dr. H. Kusnanto Saidi, MARS
Nip. 19730618 200312 1001
PENGERTIAN Formulir permintaan dan sampel darah pasien merupakan
persyaratan permintaan darah dari ruang rawat inap dan rawat
jalan RSUD Kota bekasi
TUJUAN Agar pemberian komponen darah sesuai dengan indikasi dan
permintaan, tertib administrasi dan menghindari kesalahan dalam
pemberian komponen darah ke pasien RSUD Kota Bekasi
KEBIJAKAN Keputusan direktur RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Nomor:
77 RSUD/PDMN.BDRS.2/I/2014 tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan Unit Bank Darah Rumah Sakit di lingkungan
RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid
PROSEDUR 1. Formulir permintaan dan tabung sampel di terima langsung
oleh petugas bank darah
2. Periksa kelengkapan formulir permintaan
3. Periksa keadaan sampel darah (warna, ada tidaknya gumpalan,
lisis) dan jumlah sampel
4. Periksa kelengkapan identitas di tabung :
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor medical record
c. Nama ruangan yang meminta
d. Tanggal dan waktu pengambilan
e. Inisial perawat yang mengambil darah
5. Cocokkan identitas pasien yang ada dalam formulir
permintaan dengan identitas pasien pada tabung sampel darah
 PENERIMAAN FORMULIR PERMINTAAN DAN
SAMPEL DARAH

Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 15/RSUD/SPO- 2 1/2
dr. Chasbullah Abdulmadjid
Kota Bekasi BDRS/ II/2018
JL. Pramuka No.55
6. Cocokkan data pasien dengan pihak keluarga atau perawat
yang mengantar formulir permintan dan sampel (anamnesa
ulang)
7. Kembalikan formulir atau tabung sampel jika data yang
tercantum tidak lengkap atau tidak sesuai atau sampel darah
tidak memenuhi persyaratan
8. Catat permintaan pada buku penerimaan formulir dan sampel
9. Simpan tabung sampel di Bank Darah Rumah Sakitselama 7
hari bersama dengan segmen dari kantong darah donor untuk
keperluan pelacakan reaksi transfusi
10. Informasikan kepada petugas ruangan atau keluarga pasien
bahwa pemeriksaan membutuhkan waktu ± 45 menit
UNIT TERKAIT 1. Instalansi rawat jalan RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota
Bekasi
2. Instalansi rawat inap dr. Chasbullah Abdulmadjid RSUD Kota
Bekasi