Plan Hijos 18 A 25 Adicional 2

ANEXO N° 8
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: ORTIZ LOSSIO SRL.
Dirección del Centro de Trabajo: Av Del Ejército N° 1219 Miraflores-Lima
Fecha de Vigencia: 01-ene-16 Código del Cliente: 174272
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web www.pacificoseguros.com y en la página web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.
3.- SUMAS ASEGURADAS
COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Clínica Limatambo San Juan de

Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Limatambo San Isidro
Lurigancho
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur
Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Medico Jockey Salud
Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles
Clínica San Joaquin Centro Médico Medicis
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SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Negritos SANNA Clínica Belén (Piura)
Centro Medico Pediátrico Carita Hospital Metropolitano (María SANNA Clínica Sánchez Ferrer
Feliz (Piura) Izaga Chiclayo) (Trujillo)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Hogar Clínica San Juan De Dios Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa) (Chiclayo)
SANNA Clínica del Sur Hospital Nivel II Essalud Alberto

Clínica San José (Cusco)
(Arequipa) Hurtado Abadia (La Oroya)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa 30.00 90%

Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Huancayo) (Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Internacional
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo)
(Medicentro Huaraz)
Centro Médico Virgen de

Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Tataje (Ica)
Guadalupe (Tarapoto)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos)
Y en todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico365.com
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia.
Centro Medico Especializado

Clínica Ricardo Palma (Sede
Red 2 Clínica Bellavista de Medicina Avanzada - 35.00 85%
Norte)
MEDAVAN
Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional

Centro Médico Medex
Bellavista) (Medicentro Santa Anita)
SANNA Centro Clínico Clínica Peruano Americana

Clínica Famisalud (Pisco)
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Internacional Sede San Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa)
Miguel de Piura (Piura) (iquitos)
Provincias B 35.00 85%
C.Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Camino Real (Trujillo)
(Medicentro Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro

Clínica Valle Sur (Arequipa)
Trujillo)
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Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa
Centro Medico Especializado SANNA Centro Clínico

SANNA Clínica El Golf
Avendaño (*) La Molina
Red 3 40.00 85%
Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja
(*) Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clínico La Molina (Av. Raúl Ferrero N° 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de
Red Propia
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
CENTROSALUD 30.00 100%
Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
PACIFICO
Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica.
Citas a través del teléfono: 01 635 5000
Programa para Pacientes Crónicos:

Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clínica San Borja
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
Red Propia - Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales.
PROGRAMA SIEMPRE - Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente) 0.00 100%
SANO - Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y
solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a
Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA
Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico
Cajamarca.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
previamente comunicadas por Pacifico.
Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Pacífico Asiste Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
MEDICOS A prestigio.
50.00 100%
DOMICILIO El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Comas e Independencia; Por el Sur
Lima 1 hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores,Villa El Salvador; Por el Oeste hasta La Punta y
Callao; Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho - Chosica (hasta Puente Los Ángeles).
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
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A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
Pacífico Asiste -Cardiología,
MEDICOS A -Geriatría,
80.00 100%
DOMICILIO -Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Pacífico Asiste
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
MEDICOS A
- Medicina general 40.00 100%
DOMICILIO
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
PROGRAMA Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 415-1515.
NUTRICIONAL
Lima Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica
Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica
Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/.)
Centro Médico Odontológico

Centro Medico Jockey Salud Cerdent
Americano (COA)
Clínica San Pablo (Sede

Centro Dental San José Odontocenter (San Isidro)
Central)
Clínica Vesalio Clínica Dental Las Palmeras Clínica San Juan Bautista
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Dental Rivera Chu Clínica Dental Pasco
Clínica Santa María del Sur Clínica Limatambo Callao
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
Red Odontológica 1 nuestra página web, www.pacifico365.com
(deducible por pieza 40.00 80%
tratada y terminada) Consulta : Examen clínico y odontograma
Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños

hasta los 12 años
Restauración: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
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Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/.)
Instituto Oftalmológico Wong (San

Arbrayss Láser Mácula
Isidro y Los Olivos)
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser
Óptima Visión Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión

Red Oftalmológica 1 30.00 90%
Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Fundación Vista
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte

nuestra página web, www.pacifico365.com
Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico

Red Oftalmológica 2 35.00 80%
Instituto Peruano De La Visión Centro Oftalmológico San Felipe
Red Oftalmológica 3 Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) 45.00 70%

Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Limatambo San Isidro
Lurigancho
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur
Red 1 Centro Medico Jockey Salud Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio 30.00 90%
Clínica Providencia Hospital Megasalud Clínica Versalles
Integramédica
SANNA Clínica del Sur Hospital Privado Juan Pablo II Hospital Metropolitano (María
(Arequipa) (Chiclayo) Izaga Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Los Fresnos

Clínica Limatambo Cajamarca
(Trujillo) (Cajamarca)
Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica San José (Cusco) Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa)
Clínica Oftalmológica de Piura Clínica San Lorenzo

SANNA Clínica Belén (Piura)
Provincias A (Piura) (Cajamarca) 30.00 90%
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa

CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Centro Médico Virgen de

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Guadalupe (Tarapoto)
Clínica Selva Amazónica
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Tataje (Ica)
(Iquitos)
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Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia

Red 2 Clínica Bellavista Centro Médico Medex 35.00 85%
Norte)
Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional (Medicentro

Bellavista) Santa Anita)
Clínica Peruano Americana Clínica Internacional Sede San

SANNA Centro Clínico Cajamarca
(Trujillo) Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Famisalud (Pisco)
(iquitos)
C.Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Camino Real (Trujillo)
(Medicentro Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro

Trujillo)
Clínica Especialidades Medicas

Clínica San Gabriel SANNA Clínica El Golf
Universal
Red 3 40.00 85%
SANNA Centro Clínico Clínica Centenario Peruano
SANNA Clínica San Borja
La Molina Japonesa
Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Vista Salud Centro

Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico 950.00
Red 1 100%
(por ojo)
Oftalmovisión (Trujillo)
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
El servicio no incluye: Consultas y exámenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios, Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/.)
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Clínica San Juan Bautista Clínica Limatambo San Isidro
Lurigancho
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Vesalio

Red 1 0.00 90%
Centro Médico San Judas
Clínica Mundo Salud Clínica Providencia
Tadeo
Clínica Santa María del Sur Hospital Megasalud Clínica Versalles
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SANNA Clínica del Sur Centro Medico Pediátrico Carita Hospital Metropolitano (María
(Arequipa) Feliz (Piura) Izaga Chiclayo)

Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa)
Hospital Nivel II Essalud

Hospital Privado Juan Pablo II
SANNA Clínica Belén (Piura) Alberto Hurtado Abadia (La
(Chiclayo)
Oroya)
Provincias A 0.00 95%
Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Tataje (Ica) Clínica San Vicente (Ica)

(Iquitos)
Centro Medico Especializado

Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris de Medicina Avanzada -
Heredia.
Red 2 MEDAVAN 0.00 90%
Clínica Bellavista
Clínica Peruano Americana Clínica Internacional Sede San

(Trujillo) Miguel de Piura (Piura)
Provincias B Clínica Adventista Ana Stahl 0.00 90%

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
(iquitos)
Clínica Especialidades Medicas Centro Medico Especializado

SANNA Clínica El Golf
Universal Avendaño (*)
Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel Clínica Porvenir
Japonesa
Red 3 0.00 85%
(*) Se brinda atención solo para cirugías.
RIESGO QUIRURGICO Copago S/. Cubierto al
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes como amb / como amb /
de clínicas afiliadas al Plan de Salud. hosp hosp
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Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/.)
Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,
será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

Lurigancho
Clínica Vesalio Clínica Montefiori Clínica Good Hope
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Medico Jockey Salud

Red 1 0.00 100%
Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Santa María del Sur Hospital Megasalud
Clínica Versalles
Nota: Jockey Salud ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post
natal.

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) SANNA Clínica Belén (Piura)
Hospital Nivel II Essalud Alberto

Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica San José (Cusco)
Provincias A Hurtado Abadia (La Oroya) 0.00 100%

Clínica Mac Salud (Cusco)
CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)

Clínica San Vicente (Ica) Clinica Tataje (Ica)
(Iquitos)
Red 2 Clínica Bellavista Clínica Stella Maris 0.00 100%
Heredia
SANNA Centro Clínico Clínica Peruano Americana

Cajamarca (Trujillo)

Clínica Arequipa (Arequipa)
Miguel de Piura (Piura) (Iquitos)
C.Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Nota: SANNA Centro Clínico Cajamarca ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal y
control post natal.

SANNA Clínica El Golf Clínica San Gabriel
Universal
Clínica Centenario Peruano SANNA Centro Clínico

Red 3 Clínica Porvenir 0.00 100%
Japonesa La Molina
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Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Lurigancho
Clínica Vesalio Clínica Montefiori Clínica Good Hope

Red 1 0.00 90%
Centro Médico San Judas
Clínica Mundo Salud Clínica Providencia
Tadeo
Clínica Santa María del Sur Hospital Megasalud Clínica Versalles

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) SANNA Clínica Belén (Piura)
Hospital Nivel II Essalud Alberto Clínica Cayetano Heredia de

Hurtado Abadia (La Oroya) (Huancayo)
Provincias A 0.00 90%
Asociación Paz Holandesa

Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Arequipa)
Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica San vicente (Ica)
Clínica Tataje (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos)

Red 2 Clínica Bellavista Clínica Stella Maris 0.00 90%
Heredia
Clínica Peruano Americana

Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Famisalud (Pisco)
(Trujillo)

Provincias B C.Monte Carmelo (Arequipa) 0.00 90%
Miguel de Piura (Piura) (Iquitos)

SANNA Clínica El Golf Clínica San Gabriel
Universal
Red 3 0.00 90%
Clínica Centenario Peruano
Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja
Japonesa
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Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/.)
Atención médica quirúrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada
presentan alteración de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atención y procedimientos médicos y/o
quirúrgicos inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo terapéutico de acuerdo a su categoría.
La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención , bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 q ue modifica la Ley General de Salud N° 26842).
La cobertura es al 100% solo hasta la estabilización de la emergencia, de allí en adelante se aplicará los copagos y coaseguros correspondientes a la
atención ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a través de la red de proveedores de salud.
El beneficio de Reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental máximo 90 días. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: Terapias, Rehabilitación, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,
Emergencias Graves a
Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura 0.00 100%
Domicilio
geográfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico365.com.pe
Terrestre (radio de cobertura)

Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los Ángeles).
Trujillo:
- Por el Sur en la Panamericana km 553 hasta el desvío a Salaverry.
- Por el Este hasta Laredo.
- Por el Oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el Norte en la Panamericana km 573 hasta el desvío a la vía de Evitamiento en El Milagro.
Transporte por Arequipa:
0.00 100%
Evacuación - Por el Norte hasta la zona cono norte del distrito de Yura.
- Por el Sur hasta la zona Socabaya.
- Por el Este hasta el distrito de Paucarpata – Urb. Miguel Grau.
- Por el Oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman.
Además se brinda el servicio en la zona urbana de las cuidades de Huancayo, Chiclayo, Piura y
Talara. En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Aérea: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompañante (en caso de menor de edad).
Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/.)
Consulta médica
Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. como amb como amb
especializada
Terapia física Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. como amb como amb
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este 0.00 100%
Ambulatoria servicio.
Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/.)
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Crédito Hasta S/.17,500.00 como Beneficio Máximo Anual por persona. 0.00 100%
Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/.)
Atención Oncológica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada
Unidad de Consejería a pacientes con cáncer y sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento del
Oncológica diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos 0.00 100%
(UCO) disponibles, material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Centro Especializado en
Atención oncológica Neomedic Instituto Oncológico Miraflores Enfermedades Neoplásicas
(Arequipa) 0.00 100%
ambulatoria
Instituto Oncológico de Lima Centro Oncológico Aliada
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Atención oncológica Clínicas afiliadas a su plan de salud.
0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de
Instituto Oncológico Miraflores Centro Oncológico Aliada
salud.
DPI del Perú Cerema Emetac
Graciela Citera (Medicina

Resomasa Resocentro
Nuclear)
Apoyo al diagnóstico -
Cimedic GP Pharm Instituto de Imágenes Médicas 0.00 100%
Imágenes
Albis - Mammaprint
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%
Centro de Radioterapia de Lima Clínica Vesalio Centro Oncológico Aliada

Radioterapia 0.00 100%
Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer
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Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, tratamiento de patologías a consecuencia del tratamiento
Otros beneficios 0.00 100%
oncológico, flexibilidad en elección de clínicas y médicos.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atención ambulatoria 50.00 70%
Atención hospitalaria 1 día hab. 80%
Red Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
Copago
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atención ambulatoria 60.00 80%
Atención hospitalaria 1 día hab. 80%
Red Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL Cubierto al
(S/.)
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación
Felizmente Seguros e Instituto de Salud Libertad sólo en Lima.

Red Psicológica 1 35.00 100%
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Talent Consulting sólo en Lima.

Clínica Tresa (Piura)

Clínica Belén (Piura)

En otras provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.

Consulta Psiquiátrica (por consulta)


Psicoterapia individual

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Red psicológica 5 70.00 100%
Psicoterapia Grupal




Red psicológica 5 40.00 100%
Psicoterapia de pareja


Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes (Talent Consulting)

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%
Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%
Red Psicológica 1 Desarrollo psicomotor 50.00 100%

Felizmente Seguros e
Instituto de Salud Desarrollo social 50.00 100%
Libertad
sólo en Lima Orientación vocacional 50.00 100%
Prueba de personalidad 50.00 100%
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros. 50.00 100%
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Desarrollo psicomotor 60.00 100%

Red Psicológica 2
Talent Consulting sólo Desarrollo social 60.00 100%
en Lima
Orientación vocacional 60.00 100%
Prueba de personalidad 60.00 100%
Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (Talent Consulting)

Red Psicológica 1 Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Felizmente Seguros e
Instituto de Salud Personalidad 50.00 100%
Libertad
sólo en Lima Desarrollo social 50.00 100%

Red Psicológica 2
Talent Consulting sólo Personalidad 70.00 100%
en Lima
Desarrollo social 70.00 100%
Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.
• Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N° 109 – San Borja – Lima . Teléfonos: 225-86 46 / 225-8647.
Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/.)
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, www.pacifico365.com
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico365.com
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Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/.)
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista Clïnica Limatambo San Isidro
Clínica Stella Maris Clínica San Gabriel Escuela para Embarazadas

Crédito 0.00 100%
Clínica Centenario Peruano Centro Médico San Judas
Milagro de Vida
Japonesa Tadeo
Pediatric Plus
Copago
PLANIFICACIÒN FAMILIAR Cubierto al
(S/.)
Atenciones relativas a condiciones PEAS
Consulta ambulatoria, asesoría en planificación familiar 25.00 90%
Cirugías ambulatorias: ligadura de trompas, vasectomía 0.00 80%
Red Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho Clínica Vesalio
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/.)
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que
hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a Como Como
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 295 61 – Ley que establece la Continuidad en la Amb/Hosp. Amb/Hosp.
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
Copago
COBERTURA CON TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/.)
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatológicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Tratamiento de última
Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple.
generación con Como Como
Enfermedades cardíacas: Infarto al corazón.
modificadores de Amb/Hosp Amb/Hosp
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
respuesta biológica
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmológicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/.)
Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos
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DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS (Sólo al crédito) Cubierto al
(S/.)
Solo en SANNA Clínica San Borja a excepción de los trasplantes de córnea que serán realizados en Oftalmosalud y Oculaser, bajo las condiciones (copagos
y coaseguros) indicados para esta clínica. Aplica para los procedimientos autorizados por la ONDT (Organización Nacional de Donación y Trasplante) del
MINSA.
Se cubrirá hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Ambulatorio 35.00 85%
Hospitalario 0.00 90%
Central de Información y Consultas
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus
inquietudes, brindarle mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones
a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido.
5.- COTIZACIÓN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Por Persona(Hijos) S/. 86.89
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
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6.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 70% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 70% ) * 1.2
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el
párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes
de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
7. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra
página: www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro
de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:
- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.

- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.
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8.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN PARA HIJOS DE 18 a 28 AÑOS
De la Cobertura Obligatoria - PEAS
De la Cobertura Complementaria - No PEAS
9.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

3.- SUMAS ASEGURADAS
1000000 COBERTURA 2500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2500,000.00) S/. 2,500,000.00
Copago
(S/.)
Clínica Javier Prado Clínica Novocardio (*) Clínica Padre Luis Tezza
Red 4 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Jesús del Norte 45.00 85%
(*) Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) 45.00 85%
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
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Copago
(S/.)
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta
Red Odontológica 2 S/.1,750.00. 65.00 75%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Copago
(S/.)
Clínica Maison de Santé de

Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé del Sur
Lima
Red 4 45.00 85%
Clínica Javier Prado Clínica Padre Luis Tezza

Copago
(S/.)
Clínica Javier Prado Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza

Red 4 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé del Sur
Lima

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 40,000 AL 100% Cubierto al
(S/.)
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
Crédito En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado 0.00 100%
hospitalizado, es decir, se cobrará coaseguro hospitalario.
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Copago
(S/.)

Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del Sur
Lima
Red 4 0.00 90%
Clínica Jesús del Norte Clínica Padre Luis Tezza

Clínica Javier Prado Clínica Padre Luis Tezza Clínica Jesús del Norte
Red 4 0.00 85%
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima

Copago
(S/.)
Consulta médica
Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
especializada
Terapia física Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este 0.00 100%
Ambulatoria servicio.
Copago
(S/.)
Crédito Hasta S/. 4,500 monto adicional (S/.22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona. 0.00 100%
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Copago
(S/.)
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

Atención oncológica
ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria
Clínicas afiliadas su plan de salud.
Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
0.00 100%
hospitalaria afiliadas su plan de salud.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, segunda opinión nacional, tratamiento de patologías a

consecuencia del tratamiento oncológico, flexibilidad en elección de clínicas y médicos.
Copago
(S/.)
Crédito Clínica Jesús del Norte 0.00 100%
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/.35,000) Cubierto al
(S/.)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas como como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no amb/hosp amb/hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
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Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/.)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/.)
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/.)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico365.com
0.00 100%
Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/.)
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/.3,000 al año, es a reembolso 0.00 100%
y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/.)
Consulta Médica a elección del Paciente
Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito.

Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS.
0.00 100%
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico365.com
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Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/.)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto S/. 145.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografías
Quiropraxia Niño 1 Consulta Medica del Traumatólogo S/. 120.00
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
Consulta Médica por Traumatólogo S/. 50.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación S/. 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesión S/. 40.00
Radiografías Adicionales por Placa S/. 30.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica S/. 30.00

Otros Servicios
Estimulación Eléctrica S/. 18.00
Ultrasonido S/. 18.00
Láser S/. 25.00
Masaje Terapéutico 10 minutos S/. 18.00
Paños Calientes y/o Fríos S/. 10.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos S/. 18.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
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Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/.)
Servicio de Alimentación Gratuita.
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena

normal por día, que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado,
durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar
la edad del paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre
que el paciente sea menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
Crédito beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación : 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto).
Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/.)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en 0.00 100%
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/. 1,500.
6.- APORTES

Aporte Adicional
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
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CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
De los Beneficios Adicionales
Nota:
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 2
-3500000 0500,000.00)
3. - SUMAS ASEGURADAS
1000000 COBERTURA 3500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/.3500,000.00) S/. 3,500,000.00
Copago
(S/.)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) Borja
Clínica Santa Isabel Clínica Maison Santé - Surco Centro Oncológico Aliada (**)
Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional Sede

El Polo) San Isidro) Lima
Red 5 60.00 80%
Centro Médico Medikids (*)
Nota:
(*) Solo se realizará atencion en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas disponibles.
(**) Sólo se realizará atención ginecológica.
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Clínica British American Centro Médico San Felipe
Clínica San Felipe
Hospital (sede La Molina)
Centro Médico British American

Clínica Montesur Clínica Miraflores
Red 6 Hospital (sede La Molina) 95.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima
Nota: en Cl Montesur sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta
Red Odontológica 3 S/.1,750.00. 65.00 75%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Copago
(S/.)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Central) (Medicentro El Polo)
Red 5 Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional Sede San 60.00 80%
Clínica Internacional Sede Lima
San Isidro) Borja
Clínica Maison Santé - Surco
Clínica British American Otras clínicas afiliadas en

Red 6 Clínica San Felipe 95.00 70%
Hospital Lima.
Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Central) Lima
Red 5 1 día de hab. 75%
Clínica Internacional Sede San
Clínica Santa Isabel Clínica Maison Santé - Surco
Borja
Clínica British American
Clínica Montesur Clínica San Felipe
Hospital
Red 6 Clínica Miraflores 1 día de hab. 75%

Nota: en Cl Montesur sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
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Copago
(S/.)

Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Maison Santé - Surco
Central)
Red 5 0.00 85%
Clínica Internacional Sede San
Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Borja
Clínica British American

Clínica Montesur Clínica San Felipe
Hospital
Red 6 Clínica Miraflores 0.00 70%
Reembolso en Lima.

Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Santa Isabel
Central)
Red 5 1 día de hab. 75%
Clínica Internacional Sede
Clínica Maison Santé - Surco Clínica Internacional Sede Lima
San Borja
Clínica British American Hospital Clínica Montesur Clínica San Felipe
Red 6 Clínica Miraflores 1 día de hab. 70%
Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
Copago
(S/.)
Consulta médica Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Como amb. Como amb.
especializada British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Terapia física Como amb. Como amb.
British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Continuidad de una
del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este
Emergencia Accidental 0.00 100%
servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital y el Centro Médico British American
Ambulatoria
Hospital.
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Copago
(S/.)
Crédito Hasta S/.5,000 monto adicional (S/.27,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona. 0.00 100%
Reembolso Hasta S/. 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona. 0.00 80%
Copago
(S/.)
Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

0.00 100%
ambulatoria ambulatorios. Clínicas afiliadas su plan de salud.
Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
0.00 100%
hospitalaria afiliadas su plan de salud.
Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja

Radioterapia 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de
salud.
Radiocirugía Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, segunda opinión nacional, tratamiento de patologías a

consecuencia del tratamiento oncológico, flexibilidad en elección de clínicas y médicos.
Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 80%
Copago
(S/.)
Clínica Ricardo Palma sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Pablo Surco
central Borja
Crédito 0.00 100%
Servicios Prenatal
DESASTRES NATURALES
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TERRORISMO
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Cubierto al
(S/.)
Envío, Exámenes Auxiliares
Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero.

Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se
realicen en el Perú.
0.00 100%
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico365.com
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/.)
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/.2,000 adicional (S/.5,000 0.00 100%
monto total) al año, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
6.- APORTES

Aporte Adicional
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S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
De los Beneficios Adicionales
Nota:
Página 32 de 32

Plan Hijos 18 A 25 Adicional 2

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Judul Asli

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Plan Hijos 18 A 25 Adicional 2

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ANEXO N° 8

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: ORTIZ LOSSIO SRL.

Dirección del Centro de Trabajo: Av Del Ejército N° 1219 Miraflores-Lima

Fecha de Vigencia: 01-ene-16 Código del Cliente: 174272

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS

3.- SUMAS ASEGURADAS

COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio

Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles

Clínica San Joaquin Centro Médico Medicis

Hogar Clínica San Juan De Dios Hospital Privado Juan Pablo II

SANNA Clínica del Sur Hospital Nivel II Essalud Alberto

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa 30.00 90%

Centro Médico Virgen de

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos)

Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano

Centro Medico Especializado

Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional

SANNA Centro Clínico Clínica Peruano Americana

Clínica Internacional Sede San Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Internacional (Medicentro

Centro Medico Especializado SANNA Centro Clínico

Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja

(*) Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

Programa para Pacientes Crónicos:

Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica

Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Centro Médico Odontológico

Clínica San Pablo (Sede

Clínica Santa María del Sur Clínica Limatambo Callao

Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños

Restauración: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores

Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía

Cirugia bucal : Exodoncia simple

Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal

Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Instituto Oftalmológico Wong (San

Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser

Óptima Visión Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión

Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Fundación Vista

Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte

Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Providencia Hospital Megasalud Clínica Versalles

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Los Fresnos

Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Oftalmológica de Piura Clínica San Lorenzo

Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa

Centro Médico Virgen de

Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica Internacional (Medicentro Clínica Internacional (Medicentro

Clínica Peruano Americana Clínica Internacional Sede San

Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Internacional (Medicentro

Clínica Especialidades Medicas