Rumah Sakit Umum Daerah POLIKLINIK

Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33 Halaman
No. Dokumen No. Revisi
Tasikmalaya 1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Ketertiban pelaksanaan pelayanan di poliklinik THT

2. TUJUAN
Sebagai bahan acuan pelaksanaan pelayanan di poliklinik THT

3. RUANG LINGKUP
a. Pendaftaran
b. Ruang Poliklinik

4. KEBIJAKAN
Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan tentang system
pelayanan di Rumah Sakit.

5. PROSEDUR
a. Sebelum pelayanan dimulai, perawat mempersiapkan
ruang dan peralatan yang diperlukan untuk dipakai
dalam pelayanan.
b. Pasien yang akan mendapat pelayanan / pemeriksaan,
dipanggil oleh perawat sesuai dengan nomer urut
pendaftaran / status pasien yang diterima poliklinik THT
c. Perawat melakukan anamnesa singkat terhadap pasien.
d. Status pasien bersama pasiennya dibawa keruang
pemeriksaan.
e. Dokter menyamakan nama pasien yang akan diperiksa
dengan nama pada status.
f. Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien.
g. Dokter menulis / mencatat diagnosa dan terapi yang
diberikan pada lembaran status pasien.
h. Dokter memberitahu kepada pasien dan meminta
persetujuan lisan / tulisan dari pasien bila akan
melakukan pemeriksaan tambahan atau melakukan
tindakan terhadap pasien.
i. Kalau ada indikasi, dokter akan melakukan konsultasi
kepada bagian / SMF lain setelah sebelumnya
memberitahukan kepada pasien.
j. Perawat mendampingi dan membantu dokter pada saat
pemeriksaan, bila ada tindakan terhadap pasien perawat
membantu pelaksanaan tindakan tersebut dan menulis
jasa tindakan serta bahan dan alat habis pakai pada bon
pembayaran.
k. Dokter menjelaskan pemakaian obat yang diberikan
terhadap pasien.
l. Dokter menyerahkan status beserta resep pasien kepada
perawat, pasien kembali menghadap perawat.
m. Bila ada tindakan, perawat menyuruh pasien / keluarga
pasien untuk membayar biaya tindakan ke kasir dan
setelah menyerahkan bukti pembayaran perawat
menyerahkan resep ke pasien dan pasien meninggalkan
poliklinik THT.
Rumah Sakit Umum Daerah POLIKLINIK
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33 Halaman
No. Dokumen No. Revisi
Tasikmalaya 2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

n. Bila tidak ada tindakan, perawat dapat langsung

menyerahkan resep kepada pasien dan pasien dapat
meninggalkan ruang poliklinik THT.
o. Tata Usaha Poliklinik mencatat data status pasien
beserta diagnosa, terapi dan tindakan ( bila ada ) pada
buku harian poliklinik.

6. YANG TERLIBAT
1. Petugas Rekam Medik
2. Dokter THT
3. Perawat / Petugas Poliklinik / TU

7. UNIT / DOKUMEN TERKAIT

1. Status pasien
2. Buku resep
3. lembaran konsultasi/pemeriksaan penunjang /
4. Buku catatan harian poliklinik.
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR PERSIAPAN TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33 Halaman
No. Dokumen No. Revisi
Tasikmalaya 1/1
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan dengan melakukan persiapan sebelum operasi

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan persiapan sebelum operasi pada pasien –
pasien rawat inap ataupun rawat darurat secara elektif maupun
darurat sesuai dengan indikasi auntuk melakukan tindakan
operasi

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT :

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah Sentral
c. Instalasi Gawat darurat
d. SMF Anastesi
e. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
Personil : Dokter THT dan Perawat THT

5. UNIT DOKUMEN TERKAIT

a. Status Pasien.
b. Surat Izin Operasi ( informed consent ), dokter
memberikan informasi kepada pasien dan pasien
mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan
dilakukan kepadanya baik secara lisan dan tertulis.
c. Penjadwalan operasi

6. PROSEDUR
1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan radiology.
2. Persiapan obat – obatan dan alat – alat dan darah ( kalau
dibutuhkan )
3. Konsultasi antar SMF
4. Persiapan Operasi :
a. Puasa pre op
b. Pencukuran rambut ( untuk operasi mastoid )
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
TONSILEKTOMI
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan pengangkatan tonsil
bilateral

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan pembedahan tonsilektomi pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap
4. KEBUTUHAN
1. Personil :
1. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
2. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
3. 2 orang perawat THT sebagai asisten
4. 1 orang penata anastesi
5. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan tonsilektomi lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction
f. Cauter bipolar

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anstesi

b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf, NaCL 2 kolf
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18, 1 bh
f. Anti septic ( povidone iodine / betadin gargle )
g. Benang untuk pengikat : cat gut 3/0, 2m
h. Sarung tangan steril 3 pasang
i. Kassa
j. Mess no.12, 1 bh
k. Albotyl concentrate 1
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
TONSILEKTOMI
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

1. Surat izin operasi ( informed consent )

2. Status lengkap pasien
3. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien dilakukan di kamar
operasi
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tindakan pembedahan berlangsung antara 45 menit s.d 1
jam
5. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap terdiri dari :
a. Pemasangan kompres es pada leher kanan dan kiri
b. Bising usus (+) diberikan ice cream
c. Posisi ½ duduk
d. Tidak boleh makan panas , pedas dan keras selama 1
minggu.
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
MASTOIDEKTOMI
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan pembersihan rongga
mastoid baik secara simple mastoidektomi maupun radikal

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan pembedahan mastoidektomi
pada pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
e. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :
1 Ruang operasi
2 Peralatan Anastesi
3 Peralatan mastoidektomi lengkap
4 Lampu kepala ( Head lamp )
5 Suction
6 Cauter bipolar

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi
b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf, NaCL 2 kolf
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 1
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Benang jahit : dexon 3 / 0 :1, silk 3 / 0 : 1
h. Sarung tangan steril 3 pasang
i. Kassa
j. Kemicetine zalf 3 tube
k. Spuit disposisble 3 cc dan 5 cc , 1 bh
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
MASTOIDEKTOMI
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

1. Surat izin operasi ( informed consent )

2. Status lengkap pasien
3. Buku pencatatan tindakan operasi

4. PROSEDUR

1. Persiapan operasi : pencukuran rambut daerah operasi

2. Pemasangan infuse ditangan kiri utk mastoid kanan dan
sebaliknya dilakukan di kamar operasi
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tindakan pembedahan berlangsung antara 45 menit s.d 1
jam
5. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap.
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan pengangkatan massa
polip dari cavum nasi kanan dan atau kir dengan anastesi umum.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan pembedahan polipektomi pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
e. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :
a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan polipektomi lengkap lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction
f. Alat – alat irigasi sinus ( kalau diikuti dengan irigasi
sinus maksila )

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi

b. Oksigen
c. Infus : Asering 2 kolf, NaCL 0,9 % 2 kolf (
kalau irigasi sinus )
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 ,1 bh
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
i. Tampon roll dan zalf tampon
j. Kemicetine zalf , 3 tube
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien dilakukan di
kamar operasi
2. Tindakan Anastesi umum
3. Tindakan pembedahan berlangsung antara 45 menit s.d 1
jam
4. Pemasangan tampon anterior
5. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap
- Tampon anterior dilonggarkan hari I paska operasi
- Tampon anterior dibuka semuanya hari ke 3 paska
operasi
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI LOKAL
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan pengangkatan massa
polip dari cavum nasi kanan dan atau kiri dengan anastesi lokal.

7. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan pembedahan polipektomi pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

8. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Ruang rawat inap

9. KEBUTUHAN
1.Personil :

a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator

b. 2. orang perawat THT sebagai asisten

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi
b. Peralatan polipektomi lengkap
c. Lampu kepala ( Head lamp )
d. Suction
f. Alat – alat irigasi sinus ( kalau diikuti dengan irigasi
sinus maksila )

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi local ( lidokain 4 % , lidokain 2

%)
b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf, NaCL 0,9 % 2 kolf (
kalau irigasi sinus )
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.21 1
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
i. Tampon roll dan zalf tampon
j. Kemicetine zalf, 3 tube
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI LOKAL
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

10. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

11. PROSEDUR

1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien dilakukan di kamar
operasi
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tindakan pembedahan berlangsung antara 45 menit s.d 1 jam
5. Pemasangan tampon anterior
6. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap
b. Tampon anterior dilonggarkan hari I paska operasi
c. Tampon anterior dibuka hari ke 3 paska operasi
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN IRIGASI SINUS
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
MAKSILA DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan irigasi ( spoelling )
sinus maksila kanan dan atau kiri dengan anastesi umum.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan irigasi sinus maksila pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
e. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan irigasi sinus maksila lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi

b. Oksigen
c. Infus : Asering 2 kolf, NaCL 0,9 % 2 kolf ( kalau irigasi
sinus )
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 1 bh.
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
i. Tampon roll dan zalf tampon
j. Kemicetine zalf, 3 tube
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN IRIGASI SINUS
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
MAKSILA DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
6. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien dilakukan di
kamar operasi
7. Tindakan Anastesi umum
8. Tindakan irigasi berlangsung antara 15 menit s.d 30 menit
9. Pemasangan tampon anterior
10. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap
- Tampon anterior dibuka hari ke 1 paska operasi
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN IRIGASI SINUS
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
MAKSILA DENGAN ANASTESI LOKAL
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/1
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan irigasi ( spoelling )
sinus maksila kanan dan atau kiri dengan anastesi lokal.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan irigasi sinus maksila pada
pasien – pasien rawat jalan sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Rekam Medik

4. KEBUTUHAN
1.Personil :

a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator

b. 2 orang perawat THT sebagai asisten

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi poliklinik

b. Peralatan irigasi sinus maksila lengkap
c. Lampu kepala ( Head lamp )
d. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi local ( lidokain 4 % )

b. Oksigen
c. Cairan Infus : NaCL 0,9 % 2 kolf
d. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
e. Sarung tangan steril 3 pasang
f. Kassa

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
a. Persiapan operasi
b. Tindakan irigasi berlangsung antara 15 menit s.d 30 menit
c. 15 menit paska irigasi pasien diperbolehkan pulang setelah
membayar biaya tindakan ke kasir rumah sakit
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN REPOSISI FRAKTUR OS
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
NASAL DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan reposisi fraktur os
nasal dengan anastesi umum pada pasien – pasien paska trauma
hidung.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan reposisi fraktur os nasal pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
f. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :
a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan reposisi fraktur os nasal lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi
b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf, NaCL 0,9 % 2 kolf (
kalau irigasi sinus )
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.21 1
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
i. Tampon roll dan zalf tampon
j. Hypafix 1 / gypsona
k. Kemicetine zalf , 3 tube
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN REPOSISI FRAKTUR OS
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
NASAL DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tindakan reposisi berlangsung antara 30 menit s.d 45menit
5. Pemasangan tampon anterior
6. Pemasangan gypsona / hypafix pada dorsum nasi
7. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap :

a. Tampon anterior dilonggarkan hari ke 1 paska

operasi
b. Tampon anterior dibuka hari ke 3 paska operasi
c. Gypsona / hypafix dibuka setelah 7 – 10 hari
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI CALD WELL
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
LUC DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan pembukaan dinding
antrum maksila pada kasus – kasus sinusitis maksila dan polip
sinus maksila dengan anastesi umum.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan operasi cald well luc pada
pasien – pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
f. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :
a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan Luc lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi
b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf, NaCL 0,9 % 2 kolf (
kalau irigasi sinus )
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 1 bh
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
i. Tampon roll dan zalf tampon
j. Kemicetine zalf 3 tube
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN OPERASI CALD WELL
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
LUC DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR

1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tindakan operasiberlangsung lebih kurang selama 1 jam
5. Pemasangan tampon anterior dan tampon didalam sinus maksila
6. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap :

a. Tampon anterior dilonggarkan hari ke 1 paska operasi

b. Tampon anterior dan tampon maksila dibuka hari ke 3
paska operasi
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN ESOFAGUSKOPI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan esofaguskopi kaku
dengan anastesi umum pada pasien – pasien corpus alienum
esophagus.

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan esofaguskopi kaku pada pasien
– pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
f. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan esofaguskopi lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi

b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf,
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 1 bh
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN ESOFAGUSKOPI
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

5. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

6. PROSEDUR
1. Persiapan operasi
2. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien
3. Tindakan Anastesi umum
4. Tidakan esofaguskopi ekstraksi berlangsung lebih kurang
selama 1 jam
5. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap :
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN BRONKOSKOPI KAKU
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. PENGERTIAN
Tindakan pembedahan dengan melakukan bronkoskopi kaku
dengan anastesi umum pada pasien – pasien corpus alienum pada
laring , trakea dan bronkus

2. TUJUAN
Memberikan pelayanan tindakan bronkoskopi kaku pada pasien
– pasien rawat inap sesuai dengan indikasi.

3. SMF / INSTALASI YANG TERLIBAT

a. SMF THT
b. Instalasi Bedah sentral
c. SMF Anastesi
d. Ruang rawat inap

4. KEBUTUHAN
1.Personil :
a. 1 orang Dokter spesialis THT selaku operator
b. 1 orang Dokter spesialis Anastesi
c. 2 orang perawat THT sebagai asisten
d. 1 orang penata anastesi
f. 1 orang pembantu ruang operasi.

2. Obat / Alat / bahan habis pakai :

1. Sarana :

a. Ruang operasi
b. Peralatan Anastesi
c. Peralatan bronkoskopi lengkap
d. Lampu kepala ( Head lamp )
e. Suction

2. Obat dan bahan habis pakai:

a. Obat – obatan anastesi

b. Oksigen
c. Cairan Infus : Asering 2 kolf,
d. Infus set 1
e. Jarum infuse abocath no.18 1 bh
f. Anti septic ( povidone iodine / betadine )
g. Sarung tangan steril 3 pasang
h. Kassa
Rumah Sakit Umum Daerah PROSEDUR TINDAKAN BRONKOSKOPI KAKU
Kota Tasikmalaya
Jl. Rumah Sakit No 33
DENGAN ANASTESI UMUM
Tasikmalaya Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
Ditetapkan
Direktur

Standar Operasional Prosedur Tanggal Terbit

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431

1. UNIT / DOKUMEN TERKAIT:

a. Surat izin operasi ( informed consent )

b. Status lengkap pasien
c. Buku pencatatan tindakan operasi

2. PROSEDUR
a. Persiapan operasi
b. Pemasangan infuse ditangan kiri pasien
c. Tindakan Anastesi umum
d. Tidakan bronkoskopi ekstraksi berlangsung lebih
kurang selama 1 jam
e. Perawatan paska bedah di ruang rawat inap :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)

DISUSUN OLEH :

SMF THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA TASIKMALAYA
2007
 SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA TASIKMALAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan diterbitkannya buku pedoman Standar Operasional Prosedur (SOP) Staf Medis Fungsional
(SMF) THT Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya ini, merupakan langkah maju yang dicapai
dalam upaya meningkatkan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya khususnya
yang berkaitan dengan penyakit THT.

Buku ini dapat digunakan dalam penatalaksanaan penderita THT agar pelayanan yang diberikan
dapat dipertanggungjawabkan. Buku ini juga akan dapat menerapkan standar medis profesionalnya, agar
dapat benar-benar menjaga mutu pelayanan, oleh karena pelayanan bermutu menjadi prasyarat bila ingin
benar-benar menghasilkan pelayanan yang efisien dan efektif.

Kita menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, meskipun demikian setidaknya dapat
digunakan sebagai acuan dan diharapkan pada masa yang akan datang buku ini dapat diperbaiki secara
berkala dan dikembangkan sesuai dengan teknologi dan kondisi pelaksanaannya.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Tasikmalaya

Dr. H. Wasisto Hidayat, M.Kes

NIP. 140129431
 SAMBUTAN KETUA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA TASIKMALAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Segala puji dan syukur kita persembahkan kehadirat Allah Tuhan Yang Maha Pengasih,
alhamdulillah akhirnya buku Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagai pedoman terapi Penyakit THT
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya dapat diterbitkan.

Dengan terbitnya buku standar pelayanan ini, berarti Komite Medik pada umumnya dan Staf Medik
Fungsional (SMF) THT khususnya, telah maju selangkah dalam meningkatkan mutu pelayanan terhadap
pasien.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada SMF THT dengan ketekunan dan kerjasamanya serta
kendala yang dihadapi dalam menyusun sampai terbitnya buku pedoman ini. Semoga buku ini dapat dipakai
sebagai pedoman bagi dokter spesialis THT dan dokter umum yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tasikmalaya dalam penanggulangan pelbagai penyakit THT.

Kita menyadari bahwa Pelayanan Kesehatan THT itu dinamis sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan, maka tidak tertutup kemungkinan terjadi perobahan dikemudian hari.

Akhir kata, tidak ada gading yang tidak retak dan tak ada manusia yang sempurna. Atas segala
keterbatasan mohon dimaklumi, segala saran dan masukan menjadi pertimbangan kami bersama.

Wabillahi taufik walhidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Tasikmalaya, Oktober 2007

Ketua Komite Medik
Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tasikmalaya

Dr. Azwardi Karani., SpRM

 SAMBUTAN KEPALA SMF THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TASIKMALAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Puji syukur Kehadirat Alloh SWT bahwa buku Standar Operasional Prosedur (SOP) SMF THT
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya dapat terselesaikan.

Buku ini disadur dari Buku Pedoman Terapi Penyakit THT RSHS Bandung yang disesuaikan
dengan kondisi SDM dan Penunjang Medis lainnya. Kami sadar bahwa buku ini belum dapat diterapkan
seutuhnya mengingat sudah banyak hal yang perlu diperbaiki dalam pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan THT di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya. Namun kami selalu optimis, mudah-
mudahan dengan terus berbenah diri buku Standar Operasional Prosedur ini bisa diterapkan dengan sebaik-
baiknya.

Buku ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi dokter THT dan dokter umum yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tasikmalaya. Kami juga mengharapkan kritik dan saran dari
para teman sejawat yang lain dengan harapan buku ini lebih sempurna lagi.

Tasikmalaya, Oktober 2007

Kepala SMF THT
Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tasikmalaya

Dr. Farid Wajdi., SpTHT

 DAFTAR ISI

Daftar Isi
Sambutan Direktur RSUD Kota Tasikmalaya
Sambutan Ketua Komite Medik RSUD Kota Tasikmalaya
Sambutan Ketua SMF THT RSUD Kota Tasikmalaya
Standar Operasional Prosedur SMF THT RSUD Kota Tasikmalaya
I. PROSEDUR POLIKLINIK
II. PROSEDUR PERSIAPAN TINDAKAN OPERASI
III. PROSEDUR TINDAKAN OPERASI TONSILEKTOMI
IV. PROSEDUR TINDAKAN MASTOIDEKTOMI
V. PROSEDUR TINDAKAN POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI UMUM
VI. PROSEDUR TINDAKAN POLIPEKTOMI DENGAN ANASTESI LOKAL
VII. PROSEDUR TINDAKAN IRIGASI SINUS MAKSILA ANASTESI UMUM
VIII. PROSEDUR TINDAKAN IRIGASI SINUS MAKSILA ANASTESI LOKAL
IX. PROSEDUR TINDAKAN REPOSISI # OS NASAL
X. PROSEDUR TINDAKAN CALD WELL LUC
XI. PROSEDUR TINDAKAN ESOFAGUSKOPI
XII. PROSEDUR TINDAKAN BRONKOSKOPI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)
SMF THT

RSUD KOTA TASIKMALAYA

DITETAPKAN DI : TASIKMALAYA
PADA TANGGAL : OKTOBER 2007

DIREKTUR RSUD KOTA TASIKMALAYA

Dr. H. WASISTO HIDAYAT, M.Kes

NIP. 140129431