DI SUSUN OLEH
NAMA : ...........................................................
KELAS : ...........................................................
Blitar, ……………………………..
Pembimbing sekolah
Mengetahui, …………,…………….
Pimpinan Instruktur/Pembimbing
………………… …………………
IDENTITAS SISWA
Nama siswa : …………………………………………
Sekolah : …………………………………………
Blitar, ………………….
K. Program keahlian
Foto 4x3
Tanggal Paraf
No Pekerjaan yang dilakukan
pelaksanaan instruktur