MI 3.

Pelaporan Peserta Internsip Dokter Indonesia

Nama Peserta : dr. Heru Murdianto
Nama Wahana : RSUD Kota Bengkulu
Topik: Asma Episodik Sedang
Tanggal (kasus): 20-Februari–2019
Nama Pasien : An. R No. RM : 05-79-08
Tanggal Presentasi: 29 Maret 2019 Nama Pendamping: dr. Meidi Fazirin
Tempat Presentasi: RSUD Kota Bengkulu
Obyektif Presentasi:
√□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
√□
□ Neonatus □ Bayi □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Anak
□ Deskripsi : An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan
semakin memberat SMRS. Sesak disertai batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu.
Pemeriksan Fisik: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : GCS 15, compos mentis
Tanda- Tanda Vital: Tekanan darah : - mmHg Nadi : 95 x/ menit Respirasi : 32 x/ menit Suhu :
36,5˚C BB : 23 kg
Thoraks : Retraksi subcostal +/+ retraksi epigastrium +/+ retraksi suprasternal +/+
Paru : Ves +/+ Rh-/- Wh +/+
□ Tujuan: Menangani sesak nafas pada anak
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset √□ Kasus □ Audit
Cara
□ Diskusi √□ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
membahas:
Data pasien: Nama: An. R Nomor Registrasi:
Terdaftar sejak:20-Februari–
Nama RS: RSUD Kota Bengkulu Telp: -
2019
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Sesak nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat
SMRS. Sesak disertai dengan dada terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : Asma (+)
4. Riwayat keluarga : Ibu pasien Asma (+)
5. Riwayat pekerjaan : -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN ) : -
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : imunisasi lengkap
8. Lain‐lain:
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. PPK Dokter di Fasyankes Primer
Hasil Pembelajaran:
1. Definisi Asma Episodik Sedang
2. Manifestasi klinis Asma Episodik Sedang
3. Pemeriksaan Penunjang Asma Episodik Sedang
5. Tatalaksana Asma Episodik Sedang

Pengisian Laporan Peserta Internsip

1 “Subyektif” Pada kasus ini, Pada kasus ini, An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak
. nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai dengan dada
terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien mengaku pada bulan ini
pasien sudah mengalami sesak sebanyak 2 kali. Saat serangan pasien lebih nyaman dalam posisi
duduk. Pasien masih bisa berbicara penggal kalimat, kesulitan untuk makan. Demam (-) mual
dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
2 Pemeriksan Fisik: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : GCS 15, compos mentis
. Tanda- Tanda Vital: Tekanan darah : - mmHg Nadi : 95 x/ menit Respirasi : 32 x/ menit Suhu :
36,5˚C BB : 23 kg

Thoraks : Retraksi subcostal +/+ retraksi epigastrium +/+ retraksi suprasternal +/+
Paru : Ves +/+ Rh-/- Wh +/+

Hasil laboratorium :
H2TL : 13,8/40/351.000/8.700

“Assessment”(penalaran klinis): Pada kasus ini, An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak
nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai dengan dada
terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien mengaku pada bulan ini
pasien sudah mengalami sesak sebanyak 2 kali. Saat serangan pasien lebih nyaman dalam posisi
duduk. Pasien masih bisa berbicara penggal kalimat, kesulitan untuk makan.

Berdasarkan teori dari hasil anamnesis eksaserbasi (serangan) asma adalah episode perburukan
gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah sesak nafas, batuk, mengi,
dada rasa tertekan atan berbagai kombinasi gejala tersebut. Asma episodik sering (Asma sedang)
dengan frekuensi >1 kali/bulan, tidur dan aktivitas terganggu, posisi lebih suka duduk bicara
hanya penggal kalimat, ditemukan retraksi sedang ditambah retraksi suprasternal dan terdapat
takipneu.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah Asma Episodik Sedang
4. ”Plan”:
Diagnosis: pada pasien ini sudah dapat ditegakkan diagnosis Asma Episodik Sedang
Pengobatan: tatalaksana awal yang dilakukan adalah

• 02 3 lpm
• RL 20 gtt/menit (makro)
• Inj dexamethasone 3x5 mg
• Nebu ventolin 3x1
• Ambroxol 3x1 tab
• Ctm 3x ¾ tab
• Salbutamol 3 x 2 mg tab

Bengkulu, 29 Maret 2019

Peserta Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Heru Murdianto dr. Meidi Fazirin