Anda di halaman 1dari 42

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 4

RINA NUR INSANI

NURHADAYA FAUZIAH. L

NUR ATMASARI

RISKA

MEGAWATI YUNUS

KEPERAWATAN A

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR


BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Medis
1. Definisi
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan
(decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah
suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan
interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya
(1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit
kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera
baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus.
2. Etiologi
a. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera
kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
1) Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
2) Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
b. Trauma akibat persalinan
c. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat
olahraga.
d. Jatuh
e. Cedera akibat kekerasan.

3. Manifestasi Klinik
a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebingungan
c. Iritabel
d. Pucat
e. Mual dan muntah
f. Pusing
g. Nyeri kepala hebat
h. Terdapat hematoma
i. Kecemasan
j. Sukar untuk dibangunkan
k. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

4. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
a. Berdasarkan Mekanisme
1) Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
2) Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
b. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow
Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
1) Cedera kepala ringan
a) GCS 13 - 15
b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
c) Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
2) Cedera kepala sedang
a) GCS 9 - 12
b) Saturasi oksigen > 90 %
c) Tekanan darah systole > 100 mmHg
d) Lama kejadian < 8 jam
e) Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
f) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cedera kepala berat
a) GCS 3 – 8
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
c) Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia,
maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat
sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata
diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan
intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.
c. Berdasarkan Morfologi
1) Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi
pintu masuk infeksi intrakranial.
2) Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang
meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah
kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria,
durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah
kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan
durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea,
liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling
sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
a) Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah
batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
b) Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu
dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
c) Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea
penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang
sehat (Kasan : 2000).
3) Cedera Otak
a) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10
menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat
berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar
kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia
antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum
dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad).
Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah
syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam.
Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin
terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.
b) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah
kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan
saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi
adalah kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara,
yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar
otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar
otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan,
gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia,
kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat
profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan
(decebracio rigiditas).
c) Perdarahan Intrakranial
(1) Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat
robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis
haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal,
parietal, occipital dan fossa posterior.
(2) Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah
atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan
dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).
(3) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering
dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada
permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna
(pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya
pembuluh darah otak.
(4) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.
Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.
d. Berdasarkan Patofisiologi
1) Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi
gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
2) Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik,
hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi /
komplikasi pada organ tubuh yang lain.

5. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -
60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan
akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka.
Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga.
Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa
seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi
terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan
gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal
batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila
kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat
dari tulang tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat
ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam
rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa
lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi
serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi
hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler,
serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan
akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat
menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan
fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan
otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau
hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara
luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak
hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh
otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak
tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-
duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung
pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul,
getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak
energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah
robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun
intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke
otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan
akan menyebabkan odema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan
menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang
berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial)
merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung
meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga
masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan
dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
b. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
d. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
e. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
f. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
i. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial
j. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial
k. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

7. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
a. Observasi 24 jam
b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus
dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2
- 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
d. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
e. Terapi obat-obatan.
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringanya trauma.
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.
3) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
5) Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube
(2500 - 3000 TKTP).
f. Pembedahan bila ada indikasi.

8. Komplikasi
a. Hemorrhagie
b. Infeksi
c. Edema serebral dan herniasi
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea,
sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan
dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian
pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai
data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi
prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
3). TTV
4). Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas
bunyi ronchi.
5). Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemudian takikardi.
6). Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7). Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan
selera
8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan
sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti
perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa
pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b. Skala Koma glasgow (GCS)


NO KOMPONEN NILAI HASIL
1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
1 VERBAL
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
5 Orientasi baik
1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
2 MOTORIK 4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
1 Tidak berespon
3 Reaksi membuka 2 Rangsang nyeri
mata (EYE) 3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
4 Spontan

c. Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang
digunakan secara internasional :
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not antigravity) 2
Gerakan trace 1
Tak ada gerakan 0

2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan


a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

3. Rencana Asuhan Keperawatan


NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
a. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi
keperawatan selama 3X24 napas menunjukan aktivitas
jam, diharapkan klien sekret yang dapat
dapat mempertahanakan menimbulkan
patensi napas dengan penggunaan otot-otot
kriteria hasil : asesoris dan
a. Bunyi napas vesikuler meningkatkan kerja
b. Tidak ada spuntum 2. Beri posisi semifowler. pernapasan.
c. Masukan cairan - Membantu
adekuat. memaksimalkan
ekspansi paru dan
3. Lakukan penghisapan menurunkan upaya
lendir dengan hati-hati pernapasan.
selama 10-15 menit. - Pengisapan dan
Catat sifat-sifat, warna membersihkan jalan
dan bau sekret. Lakukan napas dan akumulasi
bila tidak ada retak pada dari sekret. Dilakukan
tulang basal dan robekan dengan hati-hati untuk
dural. menghindari terjadinya
iritasi saluran dan
4. Berikan posisi semi reflek vagal.
pronelateral/miring atau - Posisi semi prone dapat
terlentang setiap dua membantu keluarnya
jam. sekret dan mencegah
aspirasi. Mengubah
posisi untuk
merangsang mobilisi
sekret dari saluran
5. Pertahankan masukan
pernapasan.
cairan sesuai
kemampuan klien. - Membantu
mengencerkan sekret,
6. Berikan bronkodilator IV meningkatkan
dan aerosol sesuai pengeluaran sekret.
indikasi. - Meningkatkan ventilasi
dan membuang sekret
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
b. Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau frekuensi, irama - Perubahan dapat
keperawatan selama 3X24 dan kedalaman menandakan awitan
jam, diharapkan klien pernapasan. Catat komplikasi pulmo atau
mempunyai pola ketidakteraturan menandakan luasnya
pernapasan yang efektif pernapasan. keterlibatan otak.
dengan kriteria hasil: Pernapasan lambat,
a. Pola napas nomal 2. Catat kompetensi reflek periode aprea dapat
(irama teratur, RR = GAG dan kemampuan menandakan perlunya
16-24 x/menit). untuk melindungi jalan ventilasi mekanis.
b. Tidak ada pernapasan napas sendiri. - Kemampuan mobilisasi
cuping hidung. 3. Tinggikan kepala tempat penting untuk
c. Pergerakan dada tidur sesuai indikasi. pemeliharaaan jalan
simetris. 4. Anjurkan kllien untuk napas. Kehilangan
d. Nilai GDA normal. bernapas dalam dan reflek batuk
PH darah = 7,35-7,45. batuk efektif.
menandakan perlunya
PaO2 = 80-100 mmHg. 5. Beri terapi O2 tambahan. jalan napas
PaCO2 = 35-45 mmHg. 6. Pantau analisa gas darah, buatan/intubasi.
HCO3- = 22-26 m.Eq/L tekanan oksimetri. - Untuk memudahkan
ekspansi paru dan
menurunkan adanya
kemugkinan lidah jatuh
menutupi jalan napas.
- Mencegah atau
menurunkan atelektasis.
- Memaksimalkan O2
pada darah arteri dan
membantu dalam
mencegah hipoksia.
- Menentukan kecukupan
pernapasan,
keseimbangan asam
basa.
c. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
keperawatan selama 3X24 yang berhubungan dapat diketahui secara
jam, diharapkan klien dengan tanda-tanda dini adanya tanda-tanda
mempunyai perfusi peningkatan TIK, peningkatan TIK
jaringan adekuat dengan terutama CGS. sehingga dapat
kriteria hasil: 2. Monitor TTV; TD, menentukn arah
a. Tingkat kesadaran denyut nadi, suhu, tindakan selanjutnya
normal (composmetis). minimal setiap jam serta manfaat untuk
b. TTV Normal. sampai klien stabil. menentukan lokasi,
120
(TD: /80 mmHg, perluasan dan
0
suhu: 36,5-37,5 C, perkembangan
Nadi: 80-100 x/menit, keruskan SSP.
RR: 16-24 x/m) - Dapat mendeteksi
3. Tingggikan posisi kepala
secara dini tanda-anda
dengan sudut 15-45o
peningkatan TIK,
tanpa bantal dan posisi
misalnya hilangnya
netral.
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang tidak
teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
- Posisi kepala dengan
sudut 15-45o dari kaki
akan meningkatkan dan
4. Monitor suhu dan atur memperlancar aliran
suhu lingkungan sesuai balik vena kepala
indikasi. Batasi sehingga mengurangi
pemakaian selimut dan kongesti cerebrum, dan
kompres bila de mam. mencegah penekanan
pada saraf medula
spinalis yang
5. Monitor asupan dan
menambah TIK.
keluaran setiap delapan
jam sekali. - Deman menandakan
adanya gangguan
hipotalamus:
peningkatan kebutuhan
6. Berikan O2 tambahan metabolik akan
sesuai indikasi. meningkatkan TIK.
- Mencegah kelibahan
cairan yang dapat
menambah edema
7. Berikan obat-obatan serebri sehingga terjadi
antiedema seperti peningkatan TIK.
manito, gliserol dan - Mengurangi hipokremia
losix sesuai indikasi. yang dapat
meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
volume darah dan TIK.
- Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang berguna
untuk menarik cairan
dari intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan air
yang berguna untuk
mengurangi edema
otak.
d. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang penting
keperawatan selama 3X24 terhadap panas atau untuk keamanan kllien ,
jam, diharapkan klien dingin, raba atau semua sistem sensori
mengalami perubahan sentuhan. Catat dapat terpengaruh
persepsi sensori dengan perubahan-perubahan dengan adanya
kriteria hasil: yang terjadi. perubahan yang
a. Tingkat kesadaran melibatkan kemampuan
normal. E4 M6V5. untuk menerima dan
b. Fungsi alat-alat indera berespon sesuai
baik. stimulus.
c. Klien kooperatif - Hasil pengkajian dapat
kembali dan dapat 2. Kaji persepsi klien, baik menginformasikan
berorientasi pada respon balik dan koneksi susunan fungsi otak
orang, waktu dan kemampuan klien yang terkena dan
tempat. beroerientasi terhadap membantu intervensi
orang, tempat dan waktu. sempurna.
- Merangsang kembali
3. Berikan stimulus yang kemampuan persepsi-
berarti saat penurunan sensori.
kesadaran.
- Gangguan persepsi
4. Berikan keamanan klien sensori dan buruknya
dengan pengamanan sisi keseimbangan dapat
tempat tidur, bantu meningkatkan resiko
latihan jalan dan terjadinya injury.
lindungi dari cidera.

5. Rujuk pada ahli - Pendekatan antar


fisioterapi , terapi disiplin dapat
deuposi, wicara, terapi menciptakan rencana
kognitif. penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan evaluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan perseptual.
e. Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan riwayat nyeri, - Informasi akan
keperawatan selama 3X24 lokasi, intensitas, memberikan data dasar
jam, nyeri berkurang atau keluhan dan durasi. untuk membantu dalam
terkendali dengan kriteria menentukan
hasil: 2. Monitor TTV. pilihan/keeferktifan
a. Pelaporan nyeri intervensi.
terkontrol. - Perubahan TTV
b. Pasien tenang, tidak 3. Buat posisi kepala lebih merupakan indikator
o
gelisah. tinggi (15-45 ). nyeri.
c. Pasien dapat cukup - Meningkatkan dan
istirahat. melancarkan aliran
balik darah vena dari
4. Ajarkan latihan teknik kepala sehingga dapat
relaksasi seperti latihan mengurangi edema dan
napas dalam. TIK.
- Latihan napas dapat
membantu pemasukan
5. Kurangi stimulus yang
O2 kebih banyak ,
tidak menyenangkan dari
terutama untuk
luas dan berikan
oksigenasi otot.
tindakan yang
menyenangkan seperti - Respon yang tidak
masase. menyenangkan
menambah ketegagngan
saraf dan mamase akan
mengalihkan rengsang
terhadap nyeri.
f.. Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
keperawatan selama 3X24 kemampuan dan keadaan kemungkinan kerusakan
jam, diharapkan klien secara fungsional pada yang terjadi secara
mampu melakukan kerusakan yang terjadi fungsional dan
aktifitas fisik dan ADL mempengaruhi pilihan
dengan kriteria hasil: intervensi yang akan
a. Klien mampu pulih 2. Kaji tingkat kemampuan dilakukan
kembali pasca akut mobilitas dengan skala - Seseorang dalam setiap
dalam mempertahankan 0-4 kategori mempunyai
fungsi gerak. 0: Klien tidak resiko kecelakaan,
b. Tidak terjadi
bergantung orang lain. namun dengan kategori
komplikasi , seperti 1: Klien butuh sedikit nilai 2-4 menpunyai
dekubitus, bantuan. resiko yang terbesar
bronkopnemonia 2: Klien butuh bantuan untuk terjadinya
tromboplebitis dan sederhana. bahaya.
kontraktur sendi. 3: Klien butuh bantuan
c. Mampu atau peralatan yang
mempertahankan banyak.
keseimbangan fungsi 4: Klien butuh sangat
tubuh. bergantung pada orang
lain.

3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan


ubah posisi secara sirkulasi seluruh tubuh
teratur tiap dua jam dan mencegah adanya
sekali bila tidak ada tekanan pada organ
kejang atau setelah yang menonjol.
empat jam pertama.
4. Bantu klien melakukan - Mempertahankan
gerakan sendi secara fungsi sendi dan
teratur. mencegah resiko
tromboplebitis.
5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan sirkulasi
bersih dan bebas kerutan dan meningkatkan
elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
6. Bantu untuk melalukan - Mempertahankan
latihan rentang gerak mobilisasi dan fungsi
aktif/pasif sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan terjadinya
vena statis
7. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan
tetap ikut serta dalam kesembuhan dan
pemenuhan kebutuhan membentuk kekuatan
ADL sesuai kemampuan otot
g Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda - Mengetahui saat
keperawatan selama 3X24 kejang, waktu terjadinya kejang untuk
jam, diharapkan klien antisipasi
tidak mengalami cedera 2. Pertahankan penghalang - Menurunkan terjadinya
dengan kriteria hasil: tempat tidur terpasang trauma
a. Pernyataan pemahaman 3. Jauhkan benda-benda - Menurunkan terjadinya
faktor yang trlibat yang dapat melukai klien trauma
dalam kemungkinan 4. Pertahankan agar lidah - Menurunkan terjadinya
cedera. tidak tergigit trauma
b. Menunjukkan perilaku , 5. Berikan obat sesuai - Mengendalikan kejang
gaya hidup untuk dengan indikasi, misal
menurunkan faktor antikonvulsan
resiko dan melindungi
dari cedera
c. Mengubah lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

H Setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan teknik - Menurunkan resiko


keperawatan selama 3X24 aseptik dan teknik cuci terjadinya infeksi dan
jam, diharapkan klien tangan yang tepat bagi kontaminasi silang
tidak mengalami infeksi pasien, pengunjung
dengan kriteria hasil: maupun staf.
a. Tidak ada tanda-tanda 2. Pantau suhu secara - Peningkatan suhu
infeksi, rubor, kalor, teratur merupakan salah satu
dolor. indikator terjadinya
b. Suhu tubuh 36,5-37,5 infeksi
o
C 3. Ubah posisi klien dengan - Mencegah kerusakan
c. Mencapai sering. Pertahankan linen kulit
penyembuhan tepat tetap kering dan bebas
waktu dari kerutan.
d. Berpartisipasi dalam 4. Batasi/hindari prosedur - Menurunkan resiko
intervensi dalam invansif kontaminasi
pencegahan infeksi 5. Beri antibiotik sesuai - Mengidentifikasi infeksi
indikasi
i.. Setelah dilakukan asuhan 1. Inspeksi seluruh area - Kulit biasanya
keperawatan selama 3X24 kulit. Catat adanya cenderung rusak karena
jam, diharapkan klien kemerahan perubahan sirkulasi
tidak mengalami infeksi perifer, tekanan
dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perubahan - Meningkatkan sirkulasi
a. Mengidentifikasi faktor posisi sesering mungkin pada kulit dan
resiko individual. mengurangi tekanan
b. Mengungkapkan pada daerah tulang yang
pemahaman tentang menonjol
kebutuhan tindakan 3. Pertahankan linen tetap - mengurangi/mencegah
c. Berpartisipasi pada kering, bersih dan bebas adanya iritasi kulit
tingkat kemampuan kerutan
untuk mencegah 4. Tinggikan ekstremitas - Meningkatkan arus
kerusakan kulit. bawah secara periodik balik vena,
mencegah/mengurangi
pembentukan edema
5. Masase penonjolan - Meningkatkan sirkulasi
tulang dengan lembut ke jaringan,
menggunakan meningkatkan tonus
krim/lotion vaskuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. Setelah dilakukan asuhan 1. Ukur haluaran dan BJ - Penurunan haluaran urin
keperawatan selama 3X24 urin. Catat dan BJ akan
jam, diharapkan klien ketidakseimbangan input menyebabkan
tidak mengalami infeksi dan output. hipovolemia.
dengan kriteria hasil: 2. Dorong masukan cairan - Memperbaiki kebutuhan
a. TTV dalam batas peroral sesuai toleransi cairan
normal 3. Pantau tekanan darah - Pengurangan dalam
TD 120/80 mmHg, dan denyut jantung sirkulasi volume cairan
nadi 60-100x/menit, dapat mengurangi
o
suhu 36,5-37,5 C, RR tekanan darah,
16-24x/menit mekanisme kompensasi
b. Nadi perifer teraba kuat awal takikardi untuk
c. Haluaran urin adekuat meningkatkan curah
jantung dan tekanan
darah sistemik
4. Palpasi denyut perifer - Denyut yang lemah,
mudah hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi
5. Kaji membran mukosa, - Merupakan indikator
turgor kulit, dan rasa dari kekurangan volume
haus cairan dan sebagai
pedoman untuk
penatalaksaan rehidrasi
6. Berikan tambahan cairan - Memperbaiki kebutuhan
parenteral sesuai indikasi cairan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah : O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang
barat Telepon : 08152238509
B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
- - - - - : Tinggal serumah
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : Lima
Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang
D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rs
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke
kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian
dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP
Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh
pusing dan sakit si tangan kirinya.
a. Faktor pencetus : Jatuh
b. Keluhan Utama : Pusing
c. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal

2. Status kesehatan masa lalu


a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani
operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit
keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3. Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
a. Gejala (Subyektif)
1) Tidak Dispnea
2) Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
3) Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
2) Tidak menggunakan otot bantu napas
3) Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
4) Bunyi napas vesikuler
5) Tidak sianosis
a. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan
lambat
c. Tidak ada nyeri dada
b. Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler,
dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak
ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak
anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
a. Gejala (Subyektif)
1) Tidak ada riwayat gangguan kulit
2) Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.
4. Sistem Perkemihan
a. Gejala (Subyektif)
1) Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
2) Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
3) Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
4) Tidak ada kesulitan BAK
b. Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas
5. Sistem Gastrointestinal
a. Gejala (Subyektif)
1) Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien
sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
2) Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu
hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan
b. Tanda (obyektif)
1) TB/BB : 100cm/36 cm
2) Turgor kulit : baik
3) Tidak ada asites
4) Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih
5) Inspeksi : Datar
6) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
7) Perkusi : Timpani
8) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
a. Gejala (Subyektif)
1) Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
2) Tidak ada kesulutan BAB
3) Tidak penggunaan laksantif
4) Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
b. Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada
retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
8. SistemMuskuloskeletal
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan
b. Tanda (obyektif)
1) Kekuatan otot : 5 3
5 5
2) Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
3) Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
b. Tanda (obyektif)
1) GCS E4V5M6 = 15
2) Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam,
asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak
ada gangguan bicara
N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah
11. Sistem Penglihatan
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
1) Visus : mata kanan dan kiri 6/6
2) Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
3) Konjungtiva : anemis
4) Pupil : peka terhadap cahaya
5) Sclera : putih
6) Penampilan bola mata : baik
7) Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien
sering menguap
12. Sistem Pendengaran
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (Obyektif)
1) Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan
2) Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
3) Membrane timpani : abu-abu
4) Fungsi pendengaran : baik
13. Sistem Pengecapan
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
1) Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
2) Warna lidah putih
14. Sistem Penciuman
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
b. Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau
digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut
mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110
Ureum 13 mg/dl 15 – 39
Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 – 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007
Tidak ada perdarahan
3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula
4. Terapi tanggal 3 Desember 2007
1) Infus RL 20 tetes/menit
2) Parasetamol sirup 3xsendok takar
3) Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
4) Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
5) Diet biasa

H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan nyeri Jaringan nyaman : nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan
tangan kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari ini Infeksi
klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Situasi tidur
karena nyeri kepala. lingkungan
- Klien mengatakan sering terbangun
dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh kekuatan mobilitas fisik.
badannya masih terasa sakit dan otot.
lemas.
DO
- Kekuatan otot 5 3
5 5

- Nyeri pada tangan kiri


- ADL dibantu keluarga.

II. Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.
III. Intervensi Keperawatan

No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.
DP

1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri. - Nyeri merupakan


asuhan keperawatan Catat intensitas, pengalaman subjektif
selama tiga hari, nyeri karakteristik, lokasi, dan harus dijelaskan
hilang atau terkontrol. lamanya, faktor yang oleh individu.
KH: memperburuk dan Identifikasi
1. Klien melaporkan meredakan. karakteristik nyeri
nyeri hilang atau dan faktor yang
terkontrol. berhubungan
2. Klien menunjukkan merupkan satu hal
postur rileks dan yang amat penting
mampu tidur. untuk memilih
intervensi yang cocok
dan untuk
mengevaluasi
keefektifan sari terapi
yang diberikan.

2. Observasi adanya - Merupakan indikator


tanda-tanda nyeri atau derajat nyeri
non-verbal, seperti yang tidak langsung.
gelisah, ekspresi
wajah, menangis,
mringis, perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan dan
tekanan darah.
3. Berikan lingkungan - Menurunkan
yang tenang untuk stimulasi berlebihan
istirahat. yang dapat
mengurangi rasa
nyeri.
4. Berikan kompres - Meningkatkan rasa
dingin pada kepala. nyaman dan
menurunkan
vasodilatasi.

5. Gunakan teknik - Memberikan pasien


relaksasi, seperti sejumlah pengendali
napas-napas panjang nyeri dan atau dapat
dan visualisasi. menubah mekanisme
sensasi nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif
untuk menggunakan dapat meningkatkan
pernyataan positif , ketegangan yang
seperti ”saya akan meningkatkan nyeri
sembuh.” dan sakit kepala.
7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri.
seperti asam
mefenamat sesuai
indikasi.
2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu pasien. - Suhu 38,9-41,1 oC
asuhan keperawatan Perhatikan menunjukkan proses
selama tiga hari, klien menggigil inferksi akut.
tidak mengalami /diaforesisi.
hipertemi. 9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau
KH: lingkungan, batasi jumlah selimut
1. Suhu tubuh 36,5- atau tambahkan linen diubah untuk
37,5oC. tempat tidur sesuai mempertahankan
2. Tidak menggigil. indikasi. suhu mendekati
normal.
10. Berikan - Menurunkan demam.
kompres.
- Mengurangi demam.
11. Berikan
antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan kebiasaan - Mengkaji perlunya


asuhan keperawatan tidur biasanya dan dan mengidentifikasi
selama tiga hari, klien perubahan yang intervensi yang tepat.
dapat tidur nyenyak. terjadi.
KH: 2. Berikan atau - Meningkatkan
1. Melaporkan letakkan beberapa kenyaman tidur dan
perbaikan dalam barang milik pribadi, dukungan fisiologis.
pola istirahat. misal bantal, guling,
2. Mengungkapkan boneka dsb.
peningkatan rasa 3. Tingkatkan regimen - Meningkatkan efek
sejahtera dan kenyaman sebelum relaksasi.
sopan. tidur, misalnya
masase, susu hangat.

4. Instruksikan - Membantu
tindakan relaksasi. menginduksi tidur.
5. Kurangi kebisingan - Memberikan situasi
dan lampu. kondusif untuk tidur.
6. Hindari mengganggu - Tidur tidak terganggu
bila mungkin (misal: lebih menimbulkan
untuk obat atau rasa segar dan klien
terapi. mungkin tidak bisa
kembali tidur setelah
terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama tiga hari, klien keadaan secara kerusakan secara
tidak mengalami fungsional pada fungsional dan
gangguan mobilitasi kerusakan yang memperngaruhi pilih
fisik. terjadi. intervensi yang akan
KH: dilakukan.
1. Kekuatan otot 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
meningkat. mobilitasi oasien Pasien mampu
2. Klien dapat menggunakan skala mandiri.
membedakan APL ketergantungan (0-4) - Skala 1
sesuai toleransi. Klien
3. Melakukan kembali memerlukanbantuan
atau atau peralatan
mempertahankan mobilisasi yang
posisi fungsi minimal.
optimal. - Skala 2
4. Mempertahankan Memerlukan bantuan
atau meningkatkan sedang atau
kekuatan dan diajarkan.
fungsi tubuh pada - Skala 3
bagian yang sakit. Memerlukan bantuan
atau peralatan secara
terus-menerus dan
alat khusus.
- Skala 4
Tergantung secara
total pada permberi
asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau bantu - Mempertahankan
melakukan latihan mobilisasi dan fungsi
tentang gerak. sendi atau posisi
normal ekstremik dan
menurunkan
terjadinya vena statis
4. Pertahankan linen - Meningkatkan
tetap bersih, kering sirkulasi dan
dan bebas dari elastisitas kulit serta
kerutan. menurunkan resiko
terjadinya ekskoriasi
kulit.
5. Anjurkan klien - Stimulus vena return
untuk melatih tangan dan mencegah
kiri. trombus vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien
pengamanan atau cidera atau jatuh.
pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan klien - Menngkatkan
untuk tetap ikut serta kesembuhan dan
dalam ADL sesuai membentuk kekuatan
dengan kemampuan. otot.

Iv.Catatan Keperawatan.
No. HARI/TGL/J
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP AM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan bebas
membersihkan linen atau kerutan.
tempat tidur klien - Klien merasa lebih
nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman - Klien merasa
tempat tidur. terlindungi.
1 09:00 3. Mengkaji ulang riwayat - Klien mengatakan
nyeri. kepala sakit sekali,
pusing terus-menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila
digerakkan.
- Klien tampak merintih
menahan sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan
relaksasi napas dalam. kepala masih sakit,
pusing.
- Klien masih tampak
tegang menahan sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju
menumbuhkan semangat
sembuh dalam hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi asam - Obat asam mefenamat
mefenamat 250 mg, injeksi 250 mg dan
cefotaxime 500 mg cefotaxime 500 mg
masuk lewat selang
infus/iv
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 39oC, nadi: 88
x/menit, RR: 22
x/menit.
2 11:10 8. Memberikan parasetamol 2 - Obat masuk.
sendok takar
2 11:15 9. Meminta keluarga untuk - Keluarga setuju.
memberikan kompres dan - Klien dikompres
air minum yang banyak. dengan air biasa di
leher dan ketiak.
- Klien minum dua gelas
air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang kemampuan - Tangan kiri sakit bila
fungsional tangan kiri klien. diangkat.
4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam
imobilitas pasien dengan kategori 2, yaitu
menggunakan skala memerlukan bantuan
ketergantungan. sedang.
4 11:45 12. Membantu klien melakukan - Tangan kanan dan
latihan rom ROM aktif, kedua kaki mampu
yaitu meminta klien untuk fleksi dan ekstensi,
melakukan fleksi, ekstensi. tangan kiri tidak
mampu melakukan
fleksi dan ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
melatih tangan kiri dengan mampu mengangkat
cara mengangkat tangan tangan kiri
kiri. - Kien menolak untuk
melakukan lagi karen
sakit.
3 12:05 14. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan
istirahat. tidak bisa tidur karena
pusing dan suasana
lingkungan ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
3 12:10 15. Menannyakan kebiasaan - Klien mengatakan
tidur klien menonton tv dulu
sebelum tidur.

3 12:15 16. Meletakkan bantal - Klien merasa nyaman.


kesayangan klien
didekatnya.
4 12:20 17. Menganjurkan klien dan - Kien dan keluarga
keluarga untuk terus melatik setuju.
tangan kiri klien
SELASA, 4 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan bebas
membersihkan linen tempat kerutan.
tidur klien.
4 07:40 2. Memasang pengaman - klien terlindungi.
tempat tidur.
3 07:45 3. Menanyakan klien kualitas - Klien sudah bisa tidur
tidur semalam. karena kemarin sore
dibawakan tv kecil
oleh keluarga hingga
bisa tidur seperti
kebiasaan klien di
rumah.
- Klien tampak senang.
1 08:00 4. Menanyakan klien tantang - Klien mengatakan
sakit kepala dan pusingnya. masih pusing tetap
sudah berkurang
karena senang akan
hiburan menonton tv
sebelum tidur.
- Klien mengatakan
pasti sembuh.
4 08:15 5. Meminta klien utuk - Klien dapat
mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
- Klien tampak merintih.
- Keluarga mengatakan
tiap waktu keluarga
meminta klien untuk
latihan, klien bersedia
melakukan latihan.
- Klien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi asam - Obat asam mefenamat
mefenamat 250 mg dan 250 mg dan
cefotaxime 500 mg cefotaxime masuk
lewat selang infus.
2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 37,7oC, nadi: 80
x/menit, RR: 22
x/menit.

4 12:00 8. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam


imobilitas klien dengan kategori skala 1,
menggunakan skala derajat memerlukan bantuan
ketergantungan. minimal.
- Klien tampak mau
makan sendiri.
3 12:15 9. Memberikan klien susu - Klien tampak senang
hangat minum susu.
3 12:30 10. Menganjurkan klien untuk - Klien sudah tampak
tidur letih.
- Klien tidur.
3 12.35 11. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju.
banyak minum, minimal
enam gelas air/hari.
V. Catatan Perkembangan
NO. HARI/TGL/JA
EVALUASI TTD
DP M
SENIN, 3 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terus-
menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.


O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
- Suhu klien 39oC
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan


pusing.
O: - Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat.


O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat
tangan kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.
SELASA, 4 DESEMBER 2007
Jam 13.00

1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi


tangan kiri masih sakit bila digerakkan.
O: - Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri
dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila
digerakkan.
- Klien tampak rileks.
A: - Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.
O: - Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
A: - Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak


karena menonoton tv dahulu sebelum tidur.

O: - Wajah klien tampak segar.


- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
A: - Masalah teratasi.
P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan


kirinya.

O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari


sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan ADL sesuai toleransi.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia
: F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan


Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran


Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya :
Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany