Anda di halaman 1dari 1

Tgl UraianPenjelasan/ Isi Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

jam Komunikasi

Nama Paraf Nama Paraf

Informasi pelayanan yang


ditawarkan:

Hasil yang diharapkan :

Perkiraan biaya dan


kekurangannya :

Anda mungkin juga menyukai