STATUS KASUS UJIAN

ROI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE FACE MASK PADA UNION

FRAKTUR ULNA DEXTRA LAKI-LAKI 39 TAHUN
DI RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian

Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Anestesiologi

PEMBIMBING :
dr. Damai Suri, Sp.An

Disusun Oleh :
Nurtika, S.Ked
J510170032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ROI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE FACE MASK PADA UNION
FRAKTUR ULNA DEXTRA LAKI-LAKI 39 TAHUN
DI RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
Diajukan Oleh :
Nurtika, S.Ked
J510180032

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari ................, ......................... 2018

Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An (............................)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. Damai Suri, Sp.An (.............................)
 STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama Lengkap : Bp. Q
No. RM : 451xxx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Alamat : Dalemrejo, Kebakkramat
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Tanggal MRS : 21 November 2018
Diagnosis : Union Fraktur Ulna Dextra
Dokter Anestesi : dr. Damai Suri, Sp.An
Dokter Bedah : dr. Bunarwan, Sp.OT

B. Anamnesis
Anamnesis diperoleh dari pasien (autoanamnesis).
1. Keluhan Utama
Ingin Melepas Pen

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien ingin melepas pen yang sudah terpasang sejak 3.5 tahun yang
lalu.
Pasien mengatakan pada saat operasi pemasangan pen diberikan bius
seluruh tubuh. Operasi pemasangan pen dilakukan 3.5 tahun yang lalu. Setelah
pasien dilakukan operasi pasien tidak mengeluhkan pusing, mual, muntah,
sesak nafas maupun nyeri dada.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sesak nafas, gatal-gatal kambuh-
kambuhan, dan bersin-bersin pada pagi hari pada dirinya dan keluarganya.
Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi, Stroke dan
Penyakit pada jantung.
3. Anamnesis Sistem
a. Neuro : Tremor (-), sulit tidur (-), nyeri kepala (-)
b. Kardio : Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)
c. Pulmo : Sesak napas (-), batuk lama (-)
d. Gastro : Diare (-), kembung (-), konstipasi (-), mual (-), muntah (-)
e. Urologi : BAK nyeri (-)
f. Muskolo : Nyeri (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
b. Riwayat Mondok : Disangkal
c. Riwayat Hipertensi : Disangkal
d. Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
e. Riwayat Asma : Disangkal
f. Riwayat Gastritis : Disangkal
g. Riwayat Alergi : Disangkal
h. Riwayat Trauma : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
d. Riwayat Asma : Disangkal
e. Riwayat Gastritis : Disangkal
f. Riwayat Alergi : Disangkal
g. Riwayat Trauma : Disangkal

6. Riwayat Habituasi
Pasien mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

7. Riwayat Operasi dan Anestesi

 Pasien mengakui pernah melakukan operasi pemasangan pen sekitar 3,5
tahun yang lalu. Setelah dilakukan operasi tidak mengalami pusing, mual,
muntah, maupun sesak nafas.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4V5M6 (15)
c. Berat Badan (BB) : 56 kg
d. Vital Sign
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Frekuensi Nafas : 20 x / menit
3) Frekuensi Nadi : 82 x / menit
4) Suhu : 36,4 oC
e. Kepala
1) Bentuk : Normosefal
2) Wajah : Simetris
3) Rambut : Hitam keabuan, lebat, tidak mudah rontok
4) Mata : Konjungtiva anesmis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, reflek cahaya langsung (+/+), tidak
langsung (+/+), oedem palpebra (-/-)
5) Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), PCH (-)
6) Telinga : Aurikula normal, MAE lapang, MT dalam batas normal
7) Mulut : Simetris, lidah simetris, tidak kotor; sianosis (-), faring
Dalam batas normal
f. Leher
1) Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk kaku (-)
2) JVP : Dalam batas normal
3) KGB : Tidak teraba
4) Tiroid : Tidak ada pembesaran
g. Thoraks
1) Inspeksi : Bentuk normal, gerak simetris, jejas (-), massa (-),
 retraksi intercostal (-/-)
2) Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), VF kanan = kiri
3) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi : VBS (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wh (-/-)
BJ I-II murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
h. Abdomen
1) Inspeksi : Cembung, jejas (-), massa (-)
2) Auskultasi : BU (+) normal
3) Palpasi : Supel, NT (-), NL (-), DM (-), hepar tt, lien tt
4) Perkusi : Timpani
i. Ekstremitas
1) CRT < 2 detik
2) Oedem pretibial (-/-)
3) Sianosis (-/-)
4) Nyeri (-/-)
h. Genitalia
Darah (-)

2. Status Generalis
Pemeriksaan/Regio Regio Ulna Dextra

Look : Tampak bekas jahitan pada Ulna

dextra
Feel : Nyeri tekan (-) krepitasi (-)
Movement: Dapat digerakkan
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap ( 21-11-2018 )
Darah Rutin Nilai Nilai Normal Satuan
Hb 13.5 12,3 – 15,3 g/dL
Ht 40.8 35 – 47 Vol%
Leukosit 4.33 4,5 – 13 103/uL
Trombosit 194 154 – 386 mm3
Eritrosit 4.49 4,1 – 5,1 106/uL
MCV 90.8 82,0 – 92,0 fL
MCH 30.1 28 – 33 Pg
MCHC 33.1 32,0 – 37,0 g/dL
Neutrofil 52.8 50,0 – 70,0 %
Limfosit 36.3 25,0 – 40,0 %
Monosit 6.5 3,0 – 9,0 %
Eosinofil 3.8 0,5 – 5,0 %
Basofil 0.6 0,0 – 1,0 %
GDS 85 70 – 150 mg/dL
HbsAg NR NR
HIV NR NR
Clotting Time 03.30 2-8 Menit
Bleeding Time 01.30 1-3 Menit
Creatinin 1.10 H <1.0 Mg/100ml
Ureum 25 10-50 Mg/dl
2. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Antebrachii dextra

Kesan
Terpasang fiksasi internal densitas logam di 1/3 proksimal ulna
Fiksasi internal tampak patah dibagian pertengahan dengan aligment kurang
Tidak tampak reaksi logam
grs lucent dari fractur (+)
callus (-)
Rontgen Thorak

Kesan :
Gambaran cor dalam batas normal
Gambaran patu-paru tidak tampak kelainan
 3. Pemeriksaan EKG

Kesan :
Normo sinus rhytm.

E. Diagnosis Kerja
Union Fraktur Ulna Dextra
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan
a. Inf. RL 30 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
c. Inj. Santagesik 1amp/8 jam
d. Inj. Ketorolac 1gr / 8jam
3. Penatalaksanaan Operatif
ROI dengan general anestesi metode face mask. Pasien diharuskan puasa
≥ 8 jam sebelumnya.
G. Konsul Anestesi
Seorang laki-laki usia 39 tahun dengan diagnosis kerja Union Fraktur Ulna
Dextra yang akan dilakukan ROI (Remove of Inplate) . Hasil laboratorium, foto
rontgen dan vital sign terlampir.
1. Kegawatan Bedah : (-)
2. Derajat ASA : II (Pasien dengan penyakit sistemik ringan
sampai sedang)
3. Rencana Tindakan Anastesi : General Anastesi Metode Face Mask

H. Rencana Anestesi
1. Persiapan Operasi
a. Persetujuan operasi tertulis (+)
b. Puasa ≥ 8 jam
2. Tanggal Operasi : 22 November 2018
3. Mulai Operasi : 09.55 WIB
4. Selesai Operasi : 11.00 WIB
5. Lama Operasi : 75 menit
6. Diagnosa Pra Bedah : Union Fraktur Ulna dextra
7. Tindakan Operasi : ROI ( Remove of Inplate)
8. Ahli Bedah : dr. Bunarwan, Sp.OT
9. Ahli Anestesi : dr. Damai Suri, Sp.An
10. Jenis Anestesi : General Anestesi Metode Face Mask
11. Premedikasi : Granisetron, Fentanyl, Midazolam
12. Induksi : Propofol
13. Maintenance : O2, N2 O, isovofluran
14. Respirasi : Pernapasan spontan
15. Posisi : Supine
16. Cairan
a. Pra Operatif : Ringer Laktat 500 cc
b. Durante Operatif : Tutofusin 500 cc
17. Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman
anestesi, cairan, perdarahan
 18. Perawatan pasca anestesi di ruaag pulih sadar / ruang pindah / recovery room

J. Tatalaksana Anestesi
1. Di Ruang Persiapan
a. Cek persetujuan operasi dan identitas penderita
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Lama puasa ≥ 8 jam
d. Cek obat dan alat anestesi
e. Posisi terlentang (Supine)
f. Infus RL 30 tpm

2. Di Ruang Operasi
a. Jam 09.00 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang, TD :
120/70 mmHg, HR : 80 x / menit, SaO2 : 99% , O2, N2O, dan agent
(Isofluran) sudah disiapkan. Obat premedikasi dimasukan melalui IV line.
1) Fentanyl inj. 50 µg/ml (2 ml)
2) Granisetron inj. 1 mg/ml (4 ml)
3) Midazolam 5 mg/ml (5 ml)
b. Jam 09.55 dilakukan induksi dengan Propofol 100 mg, segera periksa refleks
bulu mata jika sudah tidak terdapat refleks kepala diekstensikan, face mask
diposisikan dengan benar pada wajah pasien dengan O2 6 L / menit. Setelah
terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan N2O
dan O2. N2O mulai diberikan 3 L dengan O2 3 L / menit untuk
memperdalamkan anestesi, bersamaan dengan ini Isofluran dibuka sampai
2%.
c. Jam 10.05 operasi dimulai dan tanda vital serta saturasi oksigen dimonitor
tiap 5 menit.
d. Jam 10.30 infus RL diganti Tutofusin 30 tpm.
e. Jam 11.00 operasi selesai.
f. Setelah operasi selesai agent, N2O, dan O2 kita tutup (matikan). Kepala tetap
di ekstensikan dan pemberian oksigen recovery sampai pasien akan
dipindahkan dari meja operasi ke tempat tidur pasien.
 g. Setelah itu pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room).

Monitoring Selama Anestesi

Jam Tensi Nadi SaO2 Keterangan

09.00 110/80 70 98% Masuk ruang operasi, infuse RL 30 tpm, obat

premedikasi dimasukan melalui IV line

09.55 110/65 73 98% Induksi Propofol 100 mg

10.05 100/78 90 99% Operasi dimulai, pasien kesakitan, N2O

dinaikkan, O2 diturunkan

10.30 100/80 80 98% Infus RL diganti Tutofusin 30 tpm

10.35 100/78 75 99% Kondisi pasien stabil

10.40 90/80 78 99% Kondisi pasien stabil

10.45 100/90 76 98% Kondisi pasien stabil

10.50 100/85 78 98% Kondisi pasien stabil

10.55 100/80 75 98% Kondisi pasien stabil

11.00 110/70 78 99% Operasi Selesai, Pasien dipindakan ke ruang

RR

3. Recovery Room
Pasien sampai Ruang RR pukul 11.05 dalam posisi supine (terlentang)
dengan kepala ekstensi, pasien dalam keadaan belum sadar dan segera diberikan
O2 3 L / menit lewat nasal. Monitoring tanda vital TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86 x
/ menit, RR : 20 x / menit. Jam 11.30 pasien sadar penuh dan dipindah ke bangsal.

4. Intruksi Pasca Anestesi

a. Posisi supine dengan oksigen 3 L / menit.
b. Kontrol vital sign jika TD < 100 mmHg, infus dipercepat, beri efedrin.
 c. Bila muntah diberikan granisetron dan bila kesakitan diberikan ketorolac.
d. Lain – lain
1) Antibiotik sesuai diagnosis
2) Analgesik sesuai diagnosis
3) Puasa sampai dengan flatus
4) Post operasi, cek Hb. Bila Hb < 10 mg/dl transfusi sampai Hb ≥ 10
5) Kontrol balance cairan
6) Monitor vital sign

ALDRETE SCORE
Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai skor Aldrete > 7 (Tujuh).
TANDA KRITERIA SCORE

Gerakan  Dapat menggerakan keempat ekstremitas 2

 Dapat menggerakan kedua ekstremitas 1
 Tidak dapat menggerakan ekstremitas 0
Pernafasan  Bernapas dalam dan kuat serta batuk 2
 Bernapas berat atau dispneu 1
 Perlu bantuan nafas atau apneu 0
Tekanan  Sama dengan nilai awal +20% 2
darah  Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal 1
 Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal 0
Kesadaran  Sadar penuh 2
 Tidak sadar, aada reaksi terhadap rangsang 1
 Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap 0
rangsangan
Warna kulit  Merah 2
 Pucat, ikterus, dan lain-lain 1
 Sianosis 0
Keterangan:Score > 7 boleh keluar dari RR

Sedangkan pada pasien, didapatkan skornya 10. Skor 10 didapatkan dari :

 Dapat menggerakkan keempat ekstremitas (2)
  Bernapas dalam dan kuat (2)
 Tekanan darah sama dengan awal +20% (2)
 Kesadaran sadar penuh (2)
 Warna kulit merah (2)
Dengan skor 10 ini, pasien telah dapat dipindahkan dari ruang recovery ke bangsal
Cempaka 2 RSUD Karanganyar.

I. Post Operasi
Diagnosa Post Operasi :
Post ROI a/i Union Fraktur Ulna Dextra