PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS APK

RSIA SITTI KHADIJAH III MUHAMMADIYAH MAMAJANG

NO STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Skrining dilakukan pada Semua pasien di skrining

Skrining dilakukan pada kontak pertama Melakukan skrining baik di Juli 2017 -
1 kontak pertama di dalam atau pada kontak pertama baik di
didalam atau di luar rumah sakit. dalam maupun diluar RS Maret 2018
di luar RS dalam maupun di luar RS

Berdasarkan hasil skrining ditentukan Skrining di tentukan

Mengoptimalkan pelayanan
apakah kebutuhan pasien sesuai dengan berdasarkan kebutuhan Pengadaan transport Juli 2017 -
2 seperti pengadaan transport
misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat pasien sesuai dengan misi inkubator dan troli emergency Maret 2018
inkubator dan troli emergency
juga TKP 3.2, EP.2 ) dan sumber daya RS

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit Skrining di tentukan Mengimplementasikan

Mengoptimalkan pelayanan
dapat menyediakan pelayanan yang berdasarkan kebutuhan kebijakan / panduan dan Juli 2017 -
3 sesuai dengan kebutuhan
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat pasien rawat inap dan rawat prosedur skrining kepada Maret 2018
pasien
jalan yang tepat. jalan semua pegawai medis

Ada suatu proses untuk

melengkapi hasil; tes
1 APK.1 Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes
diagnostik dan tanggung
diagnostik dan tanggung jawab untuk Melengkapi tes laboratorium Pengadaan reagen yang di Juli 2017 -
4 jawab untuk menetapkan
menetapkan apakah pasien diterima, klinik butuhkan Maret 2018
apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
dipindahkan / ditransfer atau
di rujuk

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa

Skrining dilakukan pada Semua pasien di skrining
skrining dan tes diagnosa yang mana Melakukan skrining baik di Juli 2017 -
5 kontak pertama di dalam atau pada kontak pertama baik di
merupakan standar sebelum penerimaan dalam maupun diluar RS Maret 2018
di luar RS dalam maupun di luar RS
pasien.
 Pasien tidak dirawat,
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau
dipindahkan atau di rujuk
6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
sebelum memperoleh hasil
dibutuhkan tersedia.
tes yang di butuhkan tersedia.
Melengkapi/melampirkan hasil
Melengkapi tes diagnostik Juli 2017 -
laboratorium sebelum pasien
sesuai kebutuhan Maret 2018
di transfer atau di rujuk

Proses pendaftaran pasien rawat jalan Pembuatan Panduan Membuat Panduan Adanya Panduan Pendaftaran Juli 2017 -
1
distandardisir. Pendaftaran Pasien Pendaftaran Pasien pasien Maret 2018

Proses admisi pasien rawat inap Pembuatan Panduan Membuat Panduan Adanya Panduan Pendaftaran Juli 2017 -
2
distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) Pendaftaran Pasien Pendaftaran Pasien pasien Maret 2018

Pembuatan Proses Membuat Proses penerimaan

penerimaan pasien emergensi pasien emergensi ke unit
Ada proses penerimaan pasien emergensi Adanya Panduan Pendaftaran Juli 2017 -
3 ke unit rawat inap yang rawat inap yang terdapat
ke unit rawat inap pasien Maret 2018
terdapat dalam Panduan dalam Panduan Pendaftaran
Pendaftaran Pasien Pasien

Ada proses untuk menahan pasien untuk Pembuatan Lembar Membuat Lembar Observasi Adanya Lembar Observasi di Juli 2017 -
4
2 APK.1.1 observasi. Observasi Pasien Pasien UGD Maret 2018

Pembuatan SPO apabila tidak Membuat SPO apabila tidak

Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit tersedia tempat tidur pada unit Juli 2017 -
5 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Adanya SPO Yang di maksud
yang di tuju di seluruh rumah yang di tuju di seluruh rumah Maret 2018
maupun diseluruh rumah sakit.
sakit sakit

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Pembuatan Panduan Membuat Panduan Adanya Panduan Pendaftaran Juli 2017 -
6 proses penerimaan pasien rawat inap dan
Pendaftaran Pasien Pendaftaran Pasien pasien Maret 2018
pendaftaran pasien rawat jalan.

Menjadwalkan proses
Melakukan Sosialisasi kepada
Petugas memahami ketentuan dan prosedur Sosialisasi kepada petugas Adanya sosialisasi kepada Juli 2017 -
7 petugas tentang panduan
tersebut serta melaksanakannya. tentang panduan pendaftaran staf Maret 2018
pendaftaran pasien
pasien
 Menggunakan lembar skrining
Pegawai harus tanggap dalam Petugas harus terlatih dalam
Rumah sakit menggunakan proses triase apabila ada pasien rawat jalan
melihat pasien yang melihat pasien yang Juli 2017 -
1 berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien yang mendesak atau
membutuhkan prioritas membutuhkan prioritas Maret 2018
sesuai dengan kegawatannya. memerlukan prioritas
pelayanan pelayanan
pelayanan.

Melatih staf untuk

menggunakan lembar skrining Melatih petugas agar tanggap Semua petugas terlatih dalam
di loket bila ada pasien rawat dalam melihat pasien yang melihat pasien yang Juli 2017 -
3 APK 1.1.1 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
jalan yang mendesak atau membutuhkan prioritas membutuhkan prioritas Maret 2018
memerlukan prioritas pelayanan pelayanan
pelayanan.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Juli 2017 -

3 Melakukan evaluasi staf Membuat skrining Adanya hasil evaluasi skrining
kebutuhannya. Maret 2018

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu Membuat kebijakan jenis Tercapainya pembuatan SK Juli 2017 -
4 Membuat SK dan SPO
sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 skrining pemeriksaan dan SPO Maret 2018
dan APK.4.2, EP 3,4 )

Ada pemeriksaan skrining

Ada pemeriksaan skrining utk membantu Semua petugas RS di Juli 2017 -
1 untuk membantu staf Mengaktifkan staf/ petugas
staf mengetahui kebutuhan pasien tingkatkan kompotensinya Maret 2018
mengetahui kebutuhan pasien

Membuat SK, SPO dan Mengimplementasikan SK,

Pemilihan jenis pelayanan atau unit Membuat dan melengkapi
panduan prosedur skrining SPO dan panduan prosedur Juli 2017 -
2 pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas kebijakan skrining preventif,
pasien menetapkan skrining pasien sesuai Maret 2018
4 APK.1.1.2 hasil pemeriksaan skrining. paliatif, kuratif dan rehabilitatif
kebutuhan pelayanannya kebutuhan pelayanannnya.
4 APK.1.1.2

Kebutuhan pasien yang

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
berkenaan dengan pelayanan Semua petugas RS di Juli 2017 -
3 pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan Mengaktifkan staf/ petugas
preventif, paliatif, kuratif dan tingkatkan kompotensinya Maret 2018
paliatif diprioritaskan.
rehabilitatif di prioritaskan

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan Informasi Penundaan

Juli 2017 -
1 diberikan informasi apabila akan terjadi SPO penundaan Pelayanan Evaluasi dan Sosialisasi SPO pelayanan di informasikan
Maret 2018
penundaan pelayanan atau pengobatan. dengan jelas

Pasien diberi informasi alasan penundaan

Membuat SK dan SPO
atau menunggu dan memberikan informasi Adanya kebijakan SK dan Juli 2017 -
2 tentang Penundaan Evaluasi dan Sosialisasi SPO
tentang alternatif yang tersedia sesuai SPO Maret 2018
Pelayanan
dengan keperluan klinik mereka.
5 APK.1.1.3

Evaluasi dan Sosialisasi Informasi Penundaan

Informasi di dokumentasikan didalam rekam Formulir Penundaan Juli 2017 -
3 Formulir Penundaan pelayanan di informasikan
medis. Pelayanan Maret 2018
Pelayanan dengan jelas

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung Membuat SK dan SpO tentan Adanya kebijakan SK dan Juli 2017 -
4 Evaluasi dan Sosialisasi SPO
pelaksanaan secara konsisten. Penundaan Pelayanan SPO Maret 2018

Semua informasi yang

Pasien dan keluarganya diberikan informasi
berkaitan dengan pasien di Adanya general consent Juli 2017 -
1 pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Membuat General Consent
jelaskan pada saat dalam rekam medik Maret 2018
Maksud dan Tujuan ).
pendaftaran
 Membuat Formulir edukasi
Penjelasan meliputi informasi tentang pasien tentang pelayanan
2 pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga yang ditawarkan, hasil
MKI.2, EP 1 dan 2 ). pelayanan dan perkiraan
biaya selama di rawat di RS
Membuat Formulir edukasi
pasien tentang pelayanan
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 yang ditawarkan, hasil
pelayanan yang diharapkan.
6 APK.1.2 pelayanan dan perkiraan
biaya selama di rawat di RS
Membuat Formulir edukasi
Penjelasan meliputi informasi tentang pasien tentang pelayanan
4 perkiraan biaya kepada pasien dan yang ditawarkan, hasil
keluarganya. pelayanan dan perkiraan
biaya selama di rawat di RS
Penjelasan cukup bagi pasien dan Semua keputusan pasien dan
5 keluarganya untuk membuat keputusan keluarga terimplementasi
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). dalam rekam medik
Pimpinan dan staf rumah sakit Membuat dokumen dan SK
Pimpinan dan staf rumah sakit
mengidentifikasi hambatan
1 mengidentifikasi hambatan yang ada
yang ada dipopulasi manajemen hambatan dalam
dipopulasi pasiennya.
pasiennya.
7 APK.1.3
Membuat dan
mensosialisasikan formulir
Adanya formulir edukasi Juli 2017 -
edukasi pada staf yang
pasien Maret 2018
bertugas menerima pasien
pertama kali
Membuat dan
mensosialisasikan formulir
Adanya formulir edukasi Juli 2017 -
edukasi pada staf yang
pasien Maret 2018
bertugas menerima pasien
pertama kali
Membuat dan
mensosialisasikan formulir
Adanya formulir edukasi Juli 2017 -
edukasi pada staf yang
pasien Maret 2018
bertugas menerima pasien
pertama kali
Membuat dan Adanya formulir yang berisi
mensosialisasikan formulir tentang hasil keputusan
Juli 2017 -
edukasi pada staf yang pasien dan keluarganya
Maret 2018
bertugas menerima pasien dalam formulir edukasi yang
pertama kali sudah di siapkan
Adanya panduan tentang
tentang identifikasi dan identifikasi dan manajemen Juli 2017 -
hambatan dalam populasi Maret 2018
populasi pasien pasien

Ada prosedur untuk mengatasi atau
2 membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan.
7 APK.1.3
Ada prosedur untuk mengurangi dampak
3 dari hambatan dalam memberikan
pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk atau pindah dari pelayanan intensif
1 dan atau pelayanan khusus termasuk
penelitian dan program sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam
3
pengembangan kriteria.
8 APK.1.4
Membuat SPO untuk
mengatasi hambatan pada
Membuat SPO dan Sosialisasi SPO sudah di buat dan sudah Juli 2017 -
waktu pasien mencari
pada pegawai di sosialisasikan ke pegawai Maret 2018
pelayanan dan melakukan
sosialisasi SPO
Membuat prosedur mengatasi
Adanya prosedur untuk
hambatan,
mengurangi dampak dari Prosedur sudah di buat dalam Juli 2017 -
membatasi,mengurangi
hambatan dalam memberikan bentuk panduan Maret 2018
hambatan dan
pelayanan
implementasikan
Membuat prosedur mengatasi
Pembuatan prosedur untuk hambatan, Prosedur sudah di buat dalam
Juli 2017 -
mengurangi hambatan dalam membatasi,mengurangi bentuk panduan dan sudah di
Maret 2018
memberikan pelayanan hambatan dan implementasikan
implementasikan
Rumah sakit menetapkan
kriteria masuk RS atau pindah
dari pelayanan intensif dan
Mengoptimalkan pelayanan Mengoptimalkan pelayanan Juli 2017 -
atau pelayanan khusus
RR dan Rujukan RR dan Rujukan Maret 2018
termasuk penelitian dan
program sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pembuatan SPO tentang Adanya SPO tentang Kriteria Juli 2017 -
Membuat SPO
kriteri masuk / keluar pasien masuk / keluar pasien intensif Maret 2018
Melatih staf untuk Melatih staf untuk Semua staf di latih untuk Juli 2017 -
melaksanakan kriteria melaksanakan kriteria melaksanakan kriteria Maret 2018
 Melatih staf untuk Melatih staf untuk Semua staf di latih untuk Juli 2017 -
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
melaksanakan kriteria melaksanakan kriteria melaksanakan kriteria Maret 2018

8 APK.1.4

Pembuatan Ringkasan Masuk

Rekam medis pasien yang / keluar pasien dan
Rekam medis pasien yang diterima masuk diterima masuk ke unit yang pembuatan Resume Medis di
ke unit yang menyediakan pelayanan menyediakan pelayanan dalam status rekam medis Adanya formulir ringkasan
Juli 2017 -
5 spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti spesialistis atau intensif berisi pasien yang berisi tentang masuk / keluar pasien dan
Maret 2018
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk bukti-bukti yang memenuhi diagnosa dan tindakan yang formulir resume medis
pelayanan yang dibutuhkan. kriteria yang tepat untuk harus dilakukan dalam
pelayanan yang dibutuhkan. menangani pasien sesuai
dengan kebutuhan pasien

Rekam medis pasien yang

dipindahkan atau keluar dari
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau
unit yang menyediakan
keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / Pembuatan SPO tentang Adanya SPO tentang Juli 2017 -
6 pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-
spesialistik berisi bukti-bukti Prosedur Rujukan RR Prosedur Rujukan RR Maret 2018
bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
bahwa pasien tidak memenuhi
untuk berada di unit tersebut.
kriteria untuk berada di unit
tersebut.

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
Pengusulan kepada direktur Mengusulkan kepada direktur Adanya Penanggung Jawab
kontinuitas pelayanan dan koordinasi Juli 2017 -
1 agar ada petugas agar ada petugas untuk mendukung kontinuitas
pelayanan yang meliputi semua yang Maret 2018
penanggung jawab ruangan penanggung jawab ruangan pelayanan agar terjamin
tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

9 APK.2
 Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Pembuatan Panduan Transfer Membuat Panduan Transfer
Adanya Panduan Transfer Juli 2017 -
2 menentukan tata cara transfer pasien yang Pasien Internal dan Panduan Pasien Internal dan Panduan
9 APK.2 Pasien Maret 2018
tepat di rumah sakit. Transfer Pasien Eksternal Transfer Pasien Eksternal

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Pembuatan Formulir Edukasi Adanya Formulir edukasi Juli 2017 -
3 terlaksana yang meliputi seluruh fase Membuat Formulir Edukasi
pasien / keluarga pasien pasien Maret 2018
pelayanan pasien.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Pembuatan Formulir Edukasi Membuat Formulir Edukasi Adanya Formulir Edukasi Juli 2017 -
4 dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP
Pasien dan Informed Consent Pasien dan Informed Consent Pasien dan Informed Consent Maret 2018
1 dan HPK 2.1, EP 2)

Staf yang bertanggung jawab untuk Staf yang bertanggung jawab

koordinasi pelayanan selama pasien dirawat untuk koordinasi pelayanan
Menyediakan koordinator
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase selama pasien dirawat Di bantu oleh Penanggung Juli 2017 -
1 pelayanan untuk seluruh fase
asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 diketahui dan tersedia dalam Jawab Ruangan Maret 2018
asuhan rawat inap
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 seluruh fase asuhan rawat
EP 2) inap

Staf tersebut berkompoten

Staf tersebut kompeten menerima tanggung
menerima tanggung jawab Meningkatkan kompoten Meningkatkan kompoten Juli 2017 -
2 jawab untuk melaksanakan pelayanan
untuk melaksanakan petugas semua petugas Maret 2018
pasien.
pelayanan pasien

Mengadakan sosialisasi
Staf tersebut dikenal oleh
10 APK.2.1 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah tentang penentuan Juli 2017 -
3 Membuat Sosialisasi seluruh staf Medis rumah
sakit. penanggung jawab di setiap Maret 2018
sakit
ruangan
10 APK.2.1

Semua petugas ruangan

Melengkapi seluruh dokumen/
Petugas melengkapi dokumen melengkapi berkas rekam
Staf melengkapi dokumen rencana berkas rekam medik pasien Juli 2017 -
4 rencana pelayanan pasien medik sebelum pasien di
pelayanan pasien didalam status. sebelum pindah ke ruang lain Maret 2018
dalam status pindahkan keruang lain atau
atau pulang
pulang

Perpindahan tanggung jawab

Perpindahan tanggung jawab pelayanan
pelayanan pasien dari satu RS Membuat kebijakan Semua perpindahan tanggung
pasien dari satu individu ke individu yang Juli 2017 -
5 individu ke individu yang lain tentang Pendelegasian jawab dapat dilaksanakan
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. Maret 2018
di jabarkan dalam kebijakan kewenangan. dengan baik
RS

Merujuk atau memulangkan pasien Merujuk atau memulangkan

berdasarkan atas status kesehatan dan pasien berdasarkan atas Membuat Panduan Prosedur Adanya Panduan
Juli 2017 -
1 kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga status kesehatan dan pemulangan Pasien dan Pemulangan Pasien dan
Maret 2018
AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) kebutuhan pelayanan Panduan Rujukan Panduan Rujukan
selanjutnya.

Adanya Ketentuan dan kriteria

Pembuatan Ketentuan atau bagi pasien yang siap untuk
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang Membuat Ketentuan dan Juli 2017 -
2 kriteri bagi pasien yang siap dipulangkan yang terdapat
siap untuk dipulangkan. Kriteria pemulangan pasien Maret 2018
untuk dipulangkan dalam panduan pemulangan
pasien

Apabila diperlukan, perencanaan untuk

merujuk dan memulangkan pasien dapat
Pembuatan Kebijakan Membuat kebijakan yang Adanya Kebijakan SK dan
diproses lebih awal dan apabila perlu Juli 2017 -
3 pemulangan pasien dan dibutuhkan secara spesifik Panduan Pemulangan Pasien
mengikut sertakan keluarga (lihat juga Maret 2018
transfer pasien yang tertuang dalam panduan dan Transfer Pasien
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
11 APK.3
11 APK.3

Adanya bukti untuk merujuk

Membuat panduan rujukan dan memulangkan pasien
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan Pasien dirujuk dan
dan panduan pemulangan sesuai dengan kebutuhannya Juli 2017 -
4 atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; dipulangkan berdasarkan atas
pasien berdasarkan yang tertuang dalam resume Maret 2018
AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2). kebutuhannya
kebutuhannya medis dan ringkasan masuk /
keluar pasien

Kebijakan rumah sakit mengatur proses

pasien yang diperbolehkan meninggalkan
Membuat SPO Tentang Cuti SPO sudah di buat dan sudah Juli 2017 -
5 rumah sakit, sementara dalam proses Pembuatan SPO
Pasien Sementara di sosialisasikan ke pegawai Maret 2018
rencana pengobatan dengan izin yang
disetujui untuk waktu tertentu.

Rencana pemulangan pasien Pembuatan Kebijakan tentang Membuat Kebijakan tentang

Juli 2017 -
1 mempertimbangkan pelayanan penunjang pasien yang diperbolehkan pasien yang diperbolehkan Adanya Panduan Rujukan
Maret 2018
dan kelanjutan pelayanan medis. meninggalkan RS sementara meninggalkan RS Sementara

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di Rencana pemulangan pasien
lingkungannya yang sangat berhubungan mempertimbangkan Pembuatan Panduan Adanya Panduan Juli 2017 -
2
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit pelayanan penunjang dan Pemulangan Pasien Pemulangan Pasien Maret 2018
12 APK.3.1
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP kelanjutan pelayanan medis.
2).

Apabila memungkinkan rujukan keluar

Rencana Pembuatan
rumah sakit ditujukan kepada individu Membuat Panduan Rujukan Adanya Panduan Rujukan Juli 2017 -
3 Panduan Rujukan dan formulir
secara spesifik dan badan dari mana pasien Pasien dan formulir rujukan dan fomulir rujukan Maret 2018
rujukan pasien
berasal.
 Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk Rencana Pembuatan Membuat Panduan Rujukan Juli 2017 -
4 Adanya Panduan Rujukan
pelayanan penunjang. Panduan Rujukan Pasien Maret 2018

Membuat formulir resume

Pembuatan Resume Medis
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP medis dan di masukkan ke Adanya formulir resume Juli 2017 -
1 Pasien pulang yang di isi oleh
sebelum pasien pulang. dalam status rekam mesi medis pasien Maret 2018
DPJP
pasien

Pembuatan Resume Medis

Resume berisi pula instruksi untuk tindak Pasien pulang yang di isi oleh Membuat formulir resume Adanya formulir resume Juli 2017 -
2
lanjut. DPJP yang berisi instruksi medis medis pasien Maret 2018
untuk tindak lanjut pasien

Pembuatan Formulir
Salinan ringkasan pelayanan pasien Membuat Formulir Ringkasan Adanya formulir ringkasan Juli 2017 -
3 Ringkasan Masuk Keluar
didokumentasikan dalam rekam medis. Masuk Keluar Pasien masuk / keluar pasien Maret 2018
Pasien

13 APK.3.2 Rencana pembuatan

Membuat kebijakan mengenai
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kebijakan mengenai salinan Juli 2017 -
4 salinan resume diberikan Adanya kebijakan
kepada pasien resume diberikan pada pasien Maret 2018
pada pasien / keluarga pasien
/ keluarga pasien

Rencana pembuatan
Membuat kebijakan mengenai
Salinan resume pasien pulang diberikan kebijakan mengenai salinan Juli 2017 -
5 salinan resume diberikan Adanya kebijakan
kepada praktisi kesehatan perujuk resume diberikan pada Maret 2018
pada perujuk
perujuk
 Rencana Pembuatan
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan Adanya Panduan Rekam
menetapkan kapan resume Membuat Panduan Rekam Juli 2017 -
6 resume pasien pulang harus dilengkapi dan Medis yang menetapkan
pasien pulang harus Medis Maret 2018
dimasukkan ke rekam medis pasien. kebijakan tersebut
dilengkapi dan dimasukkan ke
rekam medis pasien.

Resume pasien pulang berisi alasan pasien Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume
Juli 2017 -
1 di rawat, diagnosis dan penyakit Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
Maret 2018
penyertanya. Medis Pasien Medis Pasien Medis

Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume

Resume pasien pulang berisi temuan fisik Juli 2017 -
2 Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
dan hal lain yang penting. Maret 2018
Medis Pasien Medis Pasien Medis

Resume pasien pulang berisi prosedur Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume
Juli 2017 -
3 diagnostik dan terapetik yang telah Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
Maret 2018
dilakukan. Medis Pasien Medis Pasien Medis

14 APK.3.2.1

Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume

Resume pasien pulang berisi medika Juli 2017 -
4 Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
mentosa termasuk obat waktu pulang. Maret 2018
Medis Pasien Medis Pasien Medis

Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume

Resume pasien pulang berisi keadaan Juli 2017 -
5 Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
/status pasien pada saat pulang. Maret 2018
Medis Pasien Medis Pasien Medis
 Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk Juli 2017 -
6 Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume
tindak lanjut/kontrol. Maret 2018
Medis Pasien Medis Pasien Medis

Pembuatan Panduan Resume Membuat Panduan Resume

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Medis yang berisi Kebijakan Medis yang berisi Kebijakan
Adanya Panduan, SK dan Juli 2017 -
1 lanjutan pasien yang mana dalam resume penyakit kronis apa saja yang penyakit kronis apa saja yang
SPO Maret 2018
yang pertama dilaksanakan. di buatkan daftar resume di buatkan daftar resume
rawat jalan rawat jalan

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

Membuat Pedoman Rekam Adanya Pedoman Rekam Juli 2017 -
2 resume pelayanan di jaga kelangsungannya Buat Pedoman Rekam Medis
Medis Medis Maret 2018
15 APK.3.3 dan siapa yang menjaga.

Rumah sakit telah menetapkan format dan Membuat Resume Rawat Adanya formulir resume rawat Juli 2017 -
3 Buat Resume Rawat Jalan
isi dari resume pelayanan. Jalan jalan Maret 2018

Rumah sakit menentukan apa yang Membuat Pedoman Rekam Adanya Pedoman Rekam Juli 2017 -
4 Buat Pedoman Rekam Medis
dimaksud dengan resume saat ini. Medis Medis Maret 2018

Rekam medis pasien berisi daftar secara Lengkapi Daftar Resume Monitoring kelengkapan Juli 2017 -
5 Monitoring Konsisten
lengkap daftar resume sesuai kebijakan. dalam Rekam Medik resume rekam medik Maret 2018

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume Juli 2017 -
1 bentuk dan cara yang mudah dimengerti Buat Panduan Resume Medis
Medis Medis Maret 2018
pasien dan keluarganya.

Instruksi mencakup kapan kembali untuk Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume Juli 2017 -
2 Buat Panduan Resume Medis
pelayanan tindak lanjut. Medis Medis Maret 2018
16 APK.3.4
Instruksi mencakup kapan mendapatkan Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume Juli 2017 -
3 Buat Panduan Resume Medis
pelayanan yang mendesak. Medis Medis Maret 2018
16 APK.3.4

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

Membuat Panduan Resume Adanya Panduan Resume Juli 2017 -
4 bila diperlukan berkenaan dengan kondisi Buat Panduan Resume Medis
Medis Medis Maret 2018
pasien.

Ada proses untuk penatalaksanaan dan

tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan Pembuatan Formulir
Membuat Formulir Penolakan Adanya Formulir Penolakan Juli 2017 -
1 pasien rawat jalan yang pulang karena Penolakan Tindakan atau
Tindakan atau Pengobatan Tindakan atau Pengobatan Maret 2018
menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, Pengobatan
EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

17 APK.3.5 Apabila diketahui ada dokter keluarga, Adanya Formulir Informed

Pembuatan Informed Consent Membuat Informed Consent Juli 2017 -
2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, Consent dan Formulir Pulang
dan Formulir Pulang Paksa dan Formulir Pulang Paksa Maret 2018
EP 1 dan 2). Paksa

Pembuatan Formulir
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum Membuat Formulir Penolakan Adanya Formulir Penolakan Juli 2017 -
3 Penolakan Tindakan atau
dan peraturan yang berlaku. Tindakan atau Pengobatan Tindakan atau Pengobatan Maret 2018
Pengobatan

Pembuatan Panduan Rujukan Membuat Panduan Rujukan

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
Yang berisi tentang Kriteri Yang berisi tentang Kriteri Juli 2017 -
1 pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat Adanya Panduan Rujukan
Pasien yang harus di rujuk ke Pasien yang harus di rujuk ke Maret 2018
juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
RS Lain RS Lain

Proses rujukan mencakup pengalihan
2 tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Pembuatan Panduan Rujukan Membuat Panduan Rujukan Adanya Panduan Rujukan,
Juli 2017 -
Pasien, Panduan Transportasi Pasien, Panduan Transportasi Panduan Tranportasi Pasien
Maret 2018
Rujukan dan Formulir Rujukan Rujukan dan Formulir Rujukan dan Formulir Rujukan

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan Pembuatan Panduan Rujukan Membuat Panduan Rujukan Adanya Panduan Rujukan,
18 APK.4 Juli 2017 -
3 serta perbekalan dan peralatan apa yang Pasien, Panduan Transportasi Pasien, Panduan Transportasi Panduan Tranportasi Pasien
Maret 2018
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga Rujukan dan Formulir Rujukan Rujukan dan Formulir Rujukan dan Formulir Rujukan
TKP.6.1, EP 3)
18 APK.4

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana Pembuatan Panduan Rujukan Membuat Panduan Rujukan Adanya Panduan Rujukan,
Juli 2017 -
4 rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat Pasien, Panduan Transportasi Pasien, Panduan Transportasi Panduan Tranportasi Pasien
Maret 2018
juga TKP.6.1, EP 3). Rujukan dan Formulir Rujukan Rujukan dan Formulir Rujukan dan Formulir Rujukan

Pembuatan Panduan Rujukan Membuat Panduan Rujukan Adanya Panduan Rujukan,

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit Juli 2017 -
5 Pasien, Panduan Transportasi Pasien, Panduan Transportasi Panduan Tranportasi Pasien
penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Maret 2018
Rujukan dan Formulir Rujukan Rujukan dan Formulir Rujukan dan Formulir Rujukan

Rumah sakit yang merujuk menentukan

bahwa rumah sakit penerima dapat Pembuatan Panduan dan Membuat Panduan dan Adanya Panduan dan Fomulir Juli 2017 -
1
menyediakan kebutuhan pasien yang akan Formulir Rujukan Formulir Rujukan Rujukan Maret 2018
dirujuk.

19 APK.4.1
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi
dibuat dengan rumah sakit penerima
Pembuatan Panduan dan Membuat Panduan dan Adanya Panduan dan Fomulir Juli 2017 -
2 terutama apabila pasien sering dirujuk ke
Formulir Rujukan Formulir Rujukan Rujukan Maret 2018
rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).

Informasi kondisi klinis pasien atau resume Pembuatan Formulir Rujukan Membuat Formulir Rujukan
Adanya Formulir Rujukan dan Juli 2017 -
1 klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama dan Formulir Resume Medis dan Formulir Resume Medis
Formulir Resume Medis Maret 2018
pasien. Pasien Pasien

Pembuatan kebijakan tentang Membuat kebijakan tentang

Adanya Kebijakan Yang Juli 2017 -
2 Resume klinis mencakup status pasien. Salinan Resume Medis yang Salinan Resume Medis yang
dimaksud Maret 2018
di perlukan saat merujuk di perlukan saat merujuk

20 APK.4.2
20 APK.4.2 Rumah sakit penerima Rumah sakit penerima
memberi resume tertulis memberi resume tertulis
Resume klinis termasuk prosedur dan Semua rujukan balik dari RS/
mengenai kondisi klinis pasien mengenai kondisi klinis pasien Juli 2017 -
3 tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan puskesmas perujuk di balas
dan tindakan – tindakan yang dan tindakan – tindakan yang Maret 2018
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4). oleh pihak RS Penerima
telah dilakukan oleh RS telah dilakukan oler RS
pengirim pengirim

Rumah Sakit pengirim Adanya Formulir Rujukan

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien
menjelaskan kebutuhan Tertuang dalam Formulir Pasien yang berisi tentang Juli 2017 -
4 akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga
pasien akan pelayanan lebih Rujukan kebutuhan pasien akan Maret 2018
APK.1.1.1, EP 4).
lanjut pelayanan yang lebih lanjut

Selama proses rujukan secara

Selama proses rujukan secara langsung Hal yang dimaksud tertuang Juli 2017 -
1 langsung semua pasien selalu Adanya Panduan Rujukan
semua pasien selalu dimonitor. dalam Panduan Rujukan Maret 2018
dimonitor.
21 APK.4.3
Kompetensi staf yang
Kompetensi staf yang melakukan monitor Hal yang dimaksud tertuang Juli 2017 -
2 melakukan monitor sesuai Adanya Panduan Rujukan
sesuai dengan kondisi pasien. dalam Panduan Rujukan Maret 2018
dengan kondisi pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

Pembuatan Formulir Serah Membuat Formulir Serah Adanya Formulir Serah Juli 2017 -
1 nama rumah sakit tujuan dan nama staf
Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Maret 2018
yang menyetujui penerimaan pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat Hal yang dimaksud ada dalam
Tertuang Dalam Formulir Adanya Formulir Serah Juli 2017 -
2 hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan Formulir Serah Terima Pasien
Serah Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Maret 2018
kebijakan rumah sakit yang merujuk. Rujukan

Hal yang dimaksud ada dalam

22 APK.4.4 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Tertuang Dalam Formulir Adanya Formulir Serah Juli 2017 -
3 Formulir Serah Terima Pasien
alasan rujukan. Serah Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Maret 2018
Rujukan
22 APK.4.4

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Hal yang dimaksud ada dalam
Tertuang Dalam Formulir Adanya Formulir Serah Juli 2017 -
4 kondisi khusus sehubungan dengan proses Formulir Serah Terima Pasien
Serah Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Maret 2018
rujukan. Rujukan

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Hal yang dimaksud ada dalam
Tertuang Dalam Formulir Adanya Formulir Serah Juli 2017 -
5 segala perubahan dari kondisi pasien Formulir Serah Terima Pasien
Serah Terima Pasien Rujukan Terima Pasien Rujukan Maret 2018
selama proses rujukan. Rujukan

Penilaian terhadap kebutuhan

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien di
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat rujuk ke tempat lain, transfer Menyiapkan dan melengkapi
Semua fasilitas ambulans di Juli 2017 -
1 pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia ke penyedia pelayanan yang alat transportasi dan
lengkapi Maret 2018
pelayanan yang lain atau siap pulang dari lain atau siap p[ulang dari fasilitasnya sesua kebutuhan
rawat inap atau kunjungan rawat jalan. arwat inap atau kunjungan
rawat jalan

Transportasi di sediakan atau

Transportasi disediakan atau diatur sesuai Mengatur transportasi sesuai Ambulans di gunakan sesuai Juli 2017 -
2 di atur sesuai dengan
dengan kebutuhan dan status pasien. kebutuhan pasien kebutuhan pasien Maret 2018
kebutuhan pasien

Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang Pembuatan Panduan Membuat Panduan Adanya Panduan Transportasi Juli 2017 -
3
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, Transportasi Pasien Transportasi Pasien Pasien Maret 2018
kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit Semua Kendaraan Melengkapi peralatan
Semua kendaraan milik RS di Juli 2017 -
4 dalam hal kualitas dan keamanan transportasi pasien adalah kendaraan sesuai kebutuhan
lengkapi Maret 2018
23 APK.5 transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud milik RS pasien
dan Tujuan).
23 APK.5

Semua kendaraan yang

dipergunakan untuk
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak
transportasi, baik kontrak maupun milik
maupun milik RS, dilengkapi Melengkapi peralatan Semua kendaraan,baik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan Juli 2017 -
5 dengan peralatan yg kendaraan sesuai kebutuhan kontrak maupun milik RS di
yang memadai, perbekalan dan Maret 2018
memadai, perbekalan dan pasien lengkapi
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
medikamentosa sesuai
pasien yang dibawa.
dengan kebutuhan pasien
yang dibawa

Ada proses untuk memonitor

Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
6 dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
kualitas dan keamanan
Semua kendaraan, baik baik
transportasi yang disediakan Mengoptimalkan kualitas dan
kontrak maupun milik RS Juli 2017 -
atau dikelolah RS, termasuk keamanan transportasi yang
dioptimalkan kualitas dan Maret 2018
proses menanggapi keluhan disediakan atau dikelolah RS
keamanannya
(lihat juga TKP.3.3.1, maksud
dan tujuan
 PENANGGUNG
KETERANGAN
JAWAB

Unit UGD dan Unit

Rawat Jalan

Ruang yang tersedia troli

emergensi adalah UGD,
Unit UGD dan ruang yang tersedia
inkubator di ruang bayi
patologi

Unit UGD dan Unit

Rawat Jalan

Unit Laboratorium, Unit

Unit Laboratorium rawat Jalan, Unit Rawat
Inap, dan UGD

Unit UGD dan Unit

Rawat Jalan
Unit Laboratorium

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK

Unit UGD

Pokja APK

Pokja APK

Semua Staf Medis

Rumah Sakit
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Semua Staf Medis

Rumah Sakit

Semua Staf Medis

Rumah Sakit

Pokja APK

Semua Staf Medis

Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit
 Pokja APK dan
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Petugas RM
Pokja APK dan
Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja Apk
 Pokja APK dan
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK

Pokja APK

Unit RR dan Staf

Perujuk

Pokja APK

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit
 Pokja APK dan
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK

Penanggung
Jawab Per Unit
 Pokja APK

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Semua Staf Medis

Rumah Sakit

Semua Staf Medis

Rumah Sakit

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan Staf

Terkait

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK
Pokja APK dan Staf
Terkait

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK
 Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK, DPJP

dan Petugas RM

Pokja APK, DPJP

dan Petugas RM

Pokja APK

Pokja APK
 Pokja APK

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM
 Pokja APK dan
Petugas RM

Pokja APK dan

Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan Staf

Terkait

Pokja APK dan

Petugas RM

Petugas RM

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK
 Pokja APK

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK
Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK
 Pokja APK dan
Semua Staf Medis
Rumah Sakit

Pokja APK dan Staf

Terkait

Pokja APK

Pokja APK

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM
 Pokja APK dan
Petugas RM

Pokja APK dan

Petugas RM

Unit Transportasi

Unit Transportasi

Pokja APK

Unit Transportasi
Unit Transportasi

Unit Transportasi