Anda di halaman 1dari 8

Lampiran

Surat Nomor : UM.01.02/IV.3/2225/2018


Tanggal : 12 November 2018

DAFTAR UNDANGAN

1. Direktur Mutu dan Akreditasi (1 orang)


2. Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rujukan (1 orang)
3. Direktur RSUD Pasar Minggu (1 orang)
4. Direktur RSUD Sawah Besar (1 orang)
5. Direktur RSUD Koja (1 orang)
6. Direktur RS Jantung Harapan Kita (1 orang)
7. Direktur RS Anak Bunda Harapan Kita (1 orang)
8. Direktur RSUD Teuku Umar Kab. Aceh Jaya (1 orang)
9. Direktur RSUD dr RM Djoelham Kota Binjai (1 orang)
10. Direktur RSUD dr Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai (1 orang)
11. Direktur RSUD Solok (1 orang)
12. Direktur RSUD Pariaman (1 orang)
13. Direktur RSUD dr M. Rabain Kab. Muara Enim (1 orang)
14. Direktur RSUD dr H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan (1 orang)
15. Direktur RSUD dr Harjono Kab. Ponorogo (1 orang)
16. Direktur RSKJ Soeprapto Bengkulu (1 orang)
17. Direktur RSUD Depati Hamzah Pangkal Pinang (1 orang)
18. Direktur RS Jiwa Daerah Provinsi Kep. Bangka Belitung (1 orang)
19. Direktur RSUD Kabupaten Kediri (1 orang)
20. Direktur RS Nasional Diponegoro Semarang (1 orang)
21. Direktur RSUD Ciawi (1 orang)
22. Direktur RSJ Grahasia Pemda DIY (1 orang)
23. Direktur RSUD Tabanan Bali (1 orang)
24. Direktur RSUD dr Sintanala Tangerang (1 orang)
25. Direktur RSUD Cilegon (1 orang)
26. Direktur RSUD dr Adjidarmo Rangkasbitung (1 orang)
27. Direktur RSUD Kota Tangerang Selatan (1 orang)
28. Direktur RSUD Berkah Serang (1 orang)
29. Direktur RSUD Lombok Barat NTB (1 orang)
30. Direktur RSUD Selong Lombok Timur NTB (1 orang)
31. Direktur RSUD Sambas Pontianak (1 orang)
32. Direktur RSUD dr Abdul Aziz Singkawang (1 orang)
33. Direktur RSUD Sultan Imanuddin Pangkalanbun Kalimantan Tengah (1 orang)
34. Direktur RSUD dr Hasri Ainun Habibie Gorontalo (1 orang)
35. Direktur RSUD Beriman Balikpapan (1 orang)
36. Direktur RSUD Taman Husada Bontang (1 orang)
37. Direktur RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor (1 orang)
38. Direktur RSUD Polewali Sulawesi Barat (1 orang)
39. Direktur RSUD Provinsi Sulawesi Barat (1 orang)
40. Direktur RSUD Daya Makassar (1 orang)
41. Direktur RSUD Labuang Aji Makassar (1 orang)
42. Ketua Komunitas Ahli K3 RS (1 orang)
43. Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) (1 orang)
44. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA) (1 orang)
45. Ketua Perhimpunan Ahli Kesehatan Kerja Indonesia (PAKKI) (1 orang)
46. Kepala Subdit Kesehatan Okupasi dan Surveilans (1 orang)
47. Kepala Subdit Kapasitas Kerja (1 orang)
48. Kepala Subdit Lingkungan Kerja (1 orang)
49. Kepala Subdit Kesehatan Olahraga (1 orang)
50. Kasubag Tata Usaha (1 orang)

Direktur Kesehatan Kerja dan Olahraga

drg. Kartini Rustandi, M.Kes


NIP 196304071987122001
JADWAL ACARA SOSIALISASI K3RS 2018
BEKASI - JAWA BARAT
29 November - 1 Desember 2018

Waktu Acara Narasumber

Hari Pertama, 29 November 2018


12.00 - 16.00 Registrasi
16.00 - 17.00 Pembukaan : Direktur Kes Kerja dan
Olahraga
17.00 - 19.00 ISHOMA
Kebijakan Permenkes 66 tahun 2016, K3RS Direktur Kes Kerja dan
19.00 - 21.00 Olahraga

Hari Kedua, 30 November 2018


08.00 - 10.00 PANEL 1
1 Kebijakan Kementerian Kesehatan dalam Direktur Mutu dan Akreditasi
Peningkatan Mutu Pelayanan RS Pelayanan Kesehatan
2 Standar Akreditasi RS dan Implementasi K3RS KARS
10.00 - 10.15 Coffee Break, Peregangan
10.15 - 12.15 PANEL 2
1 Sistem Manajemen K3RS, Monev dan Pencatatan Kepala Subdit Lingkungan Kerja
Pelaporan
2 Manajemen Risiko K3RS, Pencegahan dan Ali Syahrul, SKM.,MKKK
Pengendalian Kebakaran dan kesiapsiagaan
menghadapi kondisi darurat bencana di RS
12.15 - 13.15 ISHOMA
13.15 - 15.15 PANEL 3
1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pekerja di RS dr. Agustina Puspitasari, SpOK

2 Pengelolaan keselamatan dan keamanan kerja di RS, Imarsan


'Pengelolaan K3 pada bangunan dan prasarana RS

15.15 - 15.30 Coffee Break, Peregangan


15.30 - 17.30 PANEL 4
1 Pengelolaan B3 dari aspek K3 di RS, Pengelolaan Ir. Mohammad Nasir, MSi
peralatan medis dari aspek K3 di RS
2 Komunikasi, Informasi, edukasi dan advokasi di RS Muslina Handayani, ST.,MKKK
dan Standar Operasional Prosedur

17.30 - 19.30 ISHOMA


19.30 - 21.00 Rencana Tindak Lanjut

Hari Ketiga, 1 Desember 2018


08.00 - 10.00 Rencana Tindak Lanjut (lanjutan)
10.00 - 12.00 Kesimpulan dan Penutupan
1

TATA TERTIB PESERTA


SOSIALISASI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT
BEKASI, 29 NOVEMBER - 1 DESEMBER 2018

1. Peserta wajib datang sesuai jadwal pada hari Kamis, 29 November 2018 pukul 12.00
WIB dan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan sesuai dengan jadwal terlampir.
Pulang sesuai jadwal yang ditentukan.

2. Pada saat mendaftar ulang, peserta wajib menyerahkan Surat Tugas sesuai contoh
terlampir, tiket (Pergi dan Pulang), dan boarding pass kepada panitia.

3. Panitia akan mengganti biaya tiket pesawat dan transportasi lokal sesuai dengan
acuan biaya transportasi maksimal terlampir.

4. Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi peserta selama 3 (tiga)) hari 2


(malam) malam, yaitu cek-in pada hari Kamis, 29 November 2018 hingga cek-out
pada hari Sabtu, 1 Desember 2018. Diluar waktu tersebut adalah bukan tanggungan
panitia.

5. Tidak ada penambahan peserta dari masing-masing instansi.

6. Peserta tidak diperbolehkan membawa kerabat/keluarga/supir.

7. Panitia tidak menanggung segala biaya keperluan pribadi peserta, seperti laundry,
mini bar, room services, telpon, fax (in/out), email, printing, konsumsi diluar paket
meeting, kerusakan fasilitas hotel dll.

8. Keamanan barang-barang berharga (laptop, handphone dll) yang dibawa peserta


bukan menjadi tanggung jawab panitia.

9. Bila ada hal-hal yang perlu diklarifikasi, dapat menghubungi panitia,


CP: dr Puspita Tri Utami (087852147257)
Iman Surahman, SKM (081380014002)
Hasanah, SKM (085719441698)
Dara Puspita Dewi, SKM (08151880893)

1
ACUAN BIAYA TRANSPORTASI

NO PROVINSI KABUPATEN/ TRANSPORT LOKAL TIKET PESAWAT


KOTA
1 Aceh Aceh Jaya 380,000 3,850,000
2 Sumatera Utara Kota Binjai 285,000 2,665,600
Kota Tanjungbalai 455,000 2,665,600
3 Sumatera Barat Kota Solok 335,000 2,066,400
Kota Pariaman 320,000 2,066,400
4 Sumatera Selatan Muara Enim 376,000 1,587,600
5 Bengkulu Bengkulu 175,000 1,834,700
6 Jawa Timur Pamekasan 400,000 1,871,800
Ponorogo 410,000 1,871,800
Kediri 380,000 1,871,800
7 Bangka Belitung Bangka 145,000 1,497,300
8 Jawa Tengah Semarang 120,000 1,400,000
9 Jawa Barat Ciawi 600,000
10 DI Yogyakarta Yogyakarta 190,000 1,587,600
11 Tangerang Tangerang 900,000
Cilegon 950,000
Serang 900.000
Rangkasbitung 950.000
12 Bali Tabanan 360,000 2,283,400
13 Nusa Tenggara Barat Lombok Barat 520,000 2,261,000
Lombok Timur 560,000 2,261,000
14 Kalimantan Barat Sambas 480,000 1,946,700
Singkawang 415,000 1,946,700
15 Kalimantan Tengah Pangkalanbun 300,000 1,400,000
16 Kalimantan Timur Balikpapan 720,000 2,657,900
Bontang 880,000 2,657,900
17 Kalimantan Utara Tj Selor 400,000 3,294,200
18 Gorontalo Gorontalo 385,000 3,376,800
19 Sulawesi Barat Mamuju 510,000 3,406,900
Polewali 420,000 3,406,900
20 Sulawesi Selatan Makassar 235,000 2,680,300
FORMULIR PENDAFTARAN
SOSIALISASI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT
TAHUN 2018

NAMA : …………………………………………………..
(Lengkap dengan gelar)

NIP : …………………………………………………..

GOLONGAN : ………………………………………………….

JABATAN : ………………………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………………………….

INSTANSI : ………………………………………………….

TEMPAT/ : ………………………………………………….
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN : ………………………………………………….

PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………….

JURUSAN : ………………………………………………….

ALAMAT KANTOR : ……………………………………………….....

.....................................................................

TELP KANTOR : .....................................................................

ALAMAT RUMAH : ……………………………………………….....

.....................................................................

HP : ………………………………………………….

EMAIL : ………………………………………………….

PELATIHAN K3 YANG : ………………………………………………….


PERNAH DIIKUTI (TAHUN)

Mengetahui, ………………, ……………. 2018


Atasan Langsung Yang bersangkutan

NIP NIP

Catatan :
Formulir pendaftaran di diemail ke keslingja.kemenkes@gmail.com atau dikirim via Whatsapp
ke no 08151880893 paling lambat tanggal 27 November 2018
KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor :

Sehubungan dengan surat dari Direktur Kesehatan Kerja dan Olahraga Nomor
UM.01.02/IV.3/2225/2018 tanggal 12 November 2018 hal Sosialisasi Program K3 Rumah
Sakit, dengan ini kami menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : 1. Menjadi peserta dalam sosialisasi tersebut di Hotel Horison, Bekasi
pada tanggal 29 November – 1 Desember 2018.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada atasan.
3. Tidak melakukan rekam kehadiran pada tanggal tersebut.
4. Biaya yang dikeluarkan sebagai akibat Surat Tugas ini menjadi
Beban Anggaran DIPA Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga
Tahun 2018.
5. Surat Tugas ini berlaku sejak tanggal 29 November 2018.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Jakarta, November 2018


Atasan Langsung

Nama
NIP