STANDAR 5.

1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola dengan tujuan yang harus
dicapai

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
5.1.1 EP 1
Puskesmas
5.1.1 EP 2 SK Penetapan Penanggung jawab UKM
5.1.1 EP 3 Hasil Analisis Kompetensi
5.1.1 EP 4 Rencana peningkatan kompetensi
 STANDAR 5.1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
KA Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
5.1.2 EP 1
program orientasi
KA program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
5.1.2 EP 2
Puskesmas
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
5.1.2 EP 3
pelaksanaan orientasi)
hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
4.1.2 EP 4
orientasi
 STANDAR 5.1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan
tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang komunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada sasaran

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
5.1.3 EP 1
dituangkan dalam KA program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
4.1.3 EP 2 nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor
hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
4.1.3 EP 3
sasaran, dan tata nilai
 STANDAR 5.1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.4
UKM Dilaksanakan Dengan Memperhatikan Kebutuhan dan Harapan Masyarakat,
Kelompok Masyarakat, Maupun Individu yang Menjadi Sasaran Kegiatan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.1.4 EP 1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4 EP 2 KA pembinaan, dan bukti pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
5.1.4 EP 3
pembinaan
5.1.4 EP 4 KA, tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
5.1.4 EP 5
sektor
5.1.4 EP 6 KA program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
5.1.4 EP 7
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
 STANDAR 5.1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.5
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi resiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
5.1.5 EP 1
akibat pelaksanaan kegiatan UKM
5.1.5 EP 2 Hasil analisis resiko
5.1.5 EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko
5.1.5 EP 4
dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
5.1.5 EP 5
resiko
5.1.5 EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
 STANDAR 5.1
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP EFEKTIVITAS DAN EFISIEN KEGIATAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS SEJALAN DENGAN TUJUAN UKM PUSKESMAS,
TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.6
Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung
5.1.6 EP 1 jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
5.1.6 EP 2 Rencana, KA, SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD,
5.1.6 EP 3
dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
5.1.6 EP 4
Puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.1.6 EP 5
yang bersumber dari swadaya masyarakat / swasta
 STANDAR 5.2
PERENCANAAN KEGIATAN UKM DISUSUN BERDASARKAN
PERENCANAAN PUSKESMAS DAN MENGACU PADA PEDOMAN
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KRITERIA 5.2.1
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM Disepakati Bersama Dengan Memperhatikan
Masukan Pelanggan dan Dilaksanakan Tepat Waktu Sesuai Rencana

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.2.1 EP 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1 EP 2 RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1 EP 3 RUK dan RPK
5.2.1 EP 4 KA kegiatan tiap UKM
5.2.1 EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM
 STANDAR 5.2
PERENCANAAN KEGIATAN UKM DISUSUN BERDASARKAN
PERENCANAAN PUSKESMAS DAN MENGACU PADA PEDOMAN
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KRITERIA 5.2.2
Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak – pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.2.2 EP 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
5.2.2 EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
5.2.2 EP 3
sasaran
5.2.2 EP 4 RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apkah sesuai dengan usulan
5.2.2 EP 5
masyarakat / sasaran
 STANDAR 5.2
PERENCANAAN KEGIATAN UKM DISUSUN BERDASARKAN
PERENCANAAN PUSKESMAS DAN MENGACU PADA PEDOMAN
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KRITERIA 5.2.3
Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah dan atau perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan – usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib
memonitor pencapaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk perubahan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.2.3 EP 1 Hasil monitoring
5.2.3 EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
SOP pembahasan monitoring, bukti pembahasan,
5.2.3 EP 3
rekomendasi hasil pembahasan
5.2.3 EP 4 Hasil penyesuaian rencana
5.2.3 EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3 EP 6 Dokumentasi hasil monitoring
5.2.3 EP 7 Dokumentasi prosesdan hasil pembahasan
 STANDAR 5.3
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB,
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA
DIPANDU DENGAN URAIAN TUGAS KEWENANGAN YANG JELAS

KRITERIA 5.3.1
Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.3.1 EP 1 Dokumen uraian tugas penanggung jawab
5.3.1 EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana
5.3.1 EP 3 Isi dokumen uraian tugas
5.3.1 EP 4 Isi dokumen uraian tugas
5.3.1 EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.3.1 EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
5.3.1 EP 7
program
 STANDAR 5.3
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB,
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA
DIPANDU DENGAN URAIAN TUGAS KEWENANGAN YANG JELAS

KRITERIA 5.3.2
Mengevaluasi dan Menganalisis Kinerja UKM Serta Menindaklanjuti Sebagai Bahan
Perbaikan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.3.2 EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
5.3.2 EP 2 Hasil monitoring
5.3.2 EP 3 Bukti tindak lanjut
5.3.2 EP 4 Bukti tindak lanjut
 STANDAR 5.3
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB,
PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA
DIPANDU DENGAN URAIAN TUGAS KEWENANGAN YANG JELAS

KRITERIA 5.3.3
Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
5.3.3 EP 1
SOP kajian ulang uraian tugas
5.3.3 EP 2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
5.3.3 EP 3 Uraian tugas yang direvisi
5.3.3 EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
 STANDAR 5.4
PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MEMBINA KOMUNIKASI
DAN TATA HUBUNGAN KERJA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR UNTUK PELAKSANAAN DAN PENCAPAIAN HASIL YANG
OPTIMAL

KRITERIA 5.4.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.4.1 EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing - masing
5.4.1 EP 2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
5.4.1 EP 3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
5.4.1 EP 4 KA programmemuat peran lintas program dan lintas sektor
 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
5.4.1 EP 5
sekotr

STANDAR 5.4
PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MEMBINA KOMUNIKASI
DAN TATA HUBUNGAN KERJA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR UNTUK PELAKSANAAN DAN PENCAPAIAN HASIL YANG
OPTIMAL

KRITERIA 5.4.2
Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
 ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
5.4.2 EP 1
komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
5.4.2 EP 2
sektor
5.4.2 EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
5.4.2 EP 4 terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor

STANDAR 5.5

KEPALA PUSKESMAS MENETAPKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM PELAKSANAAN UKM

PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.1

Peraturan, kebijakan, KA, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.1 EP 1
UKM Puskesmas
5.5.1 EP 2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
5.5.1 EP 3
pengendalian dokumen eksternal
SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
5.5.1 EP 4
dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

STANDAR 5.5

KEPALA PUSKESMAS MENETAPKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM PELAKSANAAN UKM

PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.2

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, KA,
prosedur dalam pengelolaan pelaksanaan upaya Puskesmas

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
5.5.2 EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.2 EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.5.2 EP 3
5.5.2 EP 4 Hasil monitoring
5.5.2 EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
STANDAR 5.5

KEPALA PUSKESMAS MENETAPKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM PELAKSANAAN UKM

PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh penanggung jawab

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.5.3 EP 1 SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3 EP 2 SOP evaluasi kinerja UKM
5.5.3 EP 3
5.5.3 EP 4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasiUKM
5.5.3 EP 5
Puskesmas

STANDAR 5.6
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS MENUNJUKKAN AKUNTABILITAS DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

KRITERIA 5.6.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap UKM Puskesmas secara periodik

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
5.6.1 EP 1 kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
5.6.1 EP 2
hasil monitoring
5.6.1 EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

STANDAR 5.6
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS MENUNJUKKAN AKUNTABILITAS DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM
 KRITERIA 5.6.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas meunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas dan memberikan pengarahankepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.6.2 EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
5.6.2 EP 2 Bukti pelaksanaan kanian
5.6.2 EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2 EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2 EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
 STANDAR 5.6
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS MENUNJUKKAN AKUNTABILITAS DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

KRITERIA 5.6.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemua penilaian kinerja secara
periodik

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.6.3 EP 1 Hasil penilaian kinerja
KA, SOP pertemuan penilaian kinerja
5.6.3 EP 2
Bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten /
5.6.3 EP 3
Kota
 STANDAR 5.7
ADA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

KRITERIA 5.7.1
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta
semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
5.7.1 EP 1 SK hak dan kewajiban sasaran
5.7.1 EP 2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
 STANDAR 5.7
ADA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

KRITERIA 5.7.2
Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing –
masing UKM Puskesmas

ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN NO DOKUMEN
PENILAIAN
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
5.7.2 EP 1
Puskesmas
5.7.2 EP 2
5.7.2 EP 3
5.7.2 EP 4 Bukti tindak lanjut