*************************************

**************
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap ARYUNITA, SKM

2 NIP 19840613 201001 2 014

3 Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III b

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir DESA BLANG, 13 Juni 1984

5 Jenis Kelamin WANITA

6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN

8 Alamat a. Jalan JALAN PADANG TIJI - DELIMA

rumah
9 b. Kelurahan / Desa MESJID PEUDAYA

10 c. Kecamatan PADANG TIJI

11 d. Kabupaten / Kota PIDIE

12 e. Propinsi ACEH

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 150 CM

badan
14 b. Berat badan (kg ) 48 KG

15 c. Rambut HITAM

16 d. Bentuk muka BULAT

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN. - 02/107/1997/ GEULEU A.JAHIL
GEULEUDIENG 1997/ 2-1-1997 DIENG

2 SLTP SLTP - - PADANG MARWAN SABLI

TIJI
PADANG TIJI

3 SLTA SMA 1 - 423.7/80/2003/200 PADANG SALMAN, Spd

3/7-3-2003 TIJI
PADANG TIJI

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 IKM KESMAS 7110714/1878/KM ACEH Drs.HJ.FAUZI ALI

MUHAMADIYAH /1878/2008/ AMIN, M.kes
2008/6-8-2008

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
1. PRAJABATAN 20 Maret 2012 S/D 07 NOMOR DIKLAT PIDIE
April 2012 :048/DIKLAT
PRAJAB I DAN II
/ KANTOR
DIKLAT

2. JAKFUNG 20 Desember 2014 S/D NO :231/ DIKLAT DIKLAT PIDIE

27 Desember 2014 JFKM / BADAN
DIKLAT / 2014
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Surat Keputusan Peraturan

Gol. Berlaku
Gaji yang
No. Pangkat ruang terhitung
Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
Peng- gajian mulai tgl.
dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penata Muda 1 Januari 1.181.680 Bupati Peg.813.2 19 Juli SK
1. II / a
2010 Pidie /281/2010 2010

II / a Penata Muda 1 Agustus 1.801.100 Bupati Peg.821.1 26 Juli SK

2.
2012 Pidie 2/465/201 2012
3. 0
II / a Penata Muda 1 Oktober 2.465.900 Bupati 11
Penata Muda 2014 Pidie Peg.823/2 September SK
27 29/2014 2014
4. II / a Penata Muda
Penata Muda Oktober 2.765.900 Bupati Peg.821.3 27 SK
2015 Pidie /3040/201 Oktober Fungsional
5 2015
III / b
5. Penata Muda 1 April Bupati Peg.823/0
Tingkat I 2017 2.810.200 Pidie 51/2017 27 SK
Februari
2017

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
PEG.823/22
PEMROSES A/N 9 Tahun
2.465.900
ADMINISTRASI III/ a BUPATI 2014
01-10-2014
PIDIE 11 -11-2014
S/D 30-10-
2015 `

A/N PEG.821.3/3 27 -10- 2015

PENYULUH 01-11-2015
III / a BUPATI 040
KESEHATA 2.765.900
2. PIDIE TAHUN
N PERTAMA
2015
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1. SAIFUDDIN Desa Sukon 12 Oktober 5 Juni PNS SUAMI
1981 2009
 6

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

1. SYELLA TARFIA Perempuan Pidie 5 Juni 2010 ANAK

3 Mei 2012
SHADEFA ARDESI Perempuan Pidie ANAK
2.

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

1. HUSAINI ADAM 12 Juli 1958 Petani IBU KANDUNG

2. NURIAH AMIN 13 Juni 1960 IRT AYAH KANDUNG

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

1. M.DAN HUSEN 31 Desember 1951 Pensiunan AYAH MERTUA

2. YUSNIDAR 18 Juli 1967 IRT IBU MERTUA

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6

1. MAHDI Laki- 21 Juni 1968 Wiraswasta

Laki

SURYADI Laki- 10 Mei 1970 Wiraswasta

2.
Laki

HARIATI Perempu 30 Februari IRT

3. an 1972

ELY ARIANI Perempu 17 April 1980 IRT

4. an
20 Oktober
AHZARINA Perempu 1992 Mahasiswa
5. an
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Padang Tiji, 16 Juli 2018

Yang membuat,

( ARYUNITA, SKM )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARYUNITA,SKM
Tempat dan tanggal lahir : DESA BLANG ,13 JUNI 1984
Agama : ISLAM
Alamat : GP.MESJID PEUDAYA KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang Tiji, 16 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

ARYUNITA