DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS KOPO

JL.KOPO-MAJA NO 7 TELP (0254)480044 KECAMATAN KOPO KABUPATEN SERANG

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Siti Juhaeni, S.ST.

NIP : 19660102 198603 2 007

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk 1/III d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : UPTD PUSKESMAS KOPO

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Poni Supartini S.Si.,Apt

Jabatan : Tenaga Sukarelawan (Apoteker)

Adalah benar sebagai tenaga sukarelawan yang bekerja di Puskesmas Kopo. Yang telah

mengabdikan dirinya untuk kemajuan Puskesmas Kopo, terhitung sejak tanggal 04 agustus

2014 (3 Tahun), dengan tanpa melihat imbalan yang dapat diberikan oleh puskesmas

kepadanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung

jawabkan..

Kopo,20 Juli 2017

Kepala Puskesmas Kopo

Hj.Siti Juhaeni S.ST

NIP: 19660102.198603.2.007