KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat: Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DATA KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga
Nama Kepala Kelurga : …………………………
Umur : ………………………….
Agama : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Status :…………………………...
Suku Bangsa : ………………………….
Penghasilan :
- Kepala Keluarga :…………………………..
- Suami/Isteri :…………………………
- Anak/Anggota kelg lain :……………………………
Alamat : RT………RW………….Kel……………………………..
A. Susunan Keluarga
Nama Anggota Umur Hub Dalam Pendi Pekerjaan Status Keadaan
No Agama
Keluarga L P keluarga dikan fisik

DATA KESEHATAN
DATA KELUARGA
NO JENIS DATA
1 2 3 4 5
B STATUS KELUARGA
1. Keluhan saat ini
2. Keluhan 1 tahun terakhir
3. Penyakit saat ini
4. Penyakit 1 tahun terakhir
5. Kematian 1 tahun terakhir
- Umur
- Penyebab
C. PERILAKU KESEHATAN
1. Pola makan
Frekuensi : Krg/Normal/Lebih

1
 Kualitas makanan : Baik/Ckp/Krg
2. Pola minum :
-Frekuensi: Krg/Cukup/Berlebih
-Jenis Minuman
3. Kebiasaan makan
Tinggi garam/Tinggi Lemak
Tinggi purin/Tinggi gula
4. Penggunaan garam yodium
Benar/Salah
5. Pola BAK
Normal
Gangguan / kelainan (sebutkan)
Tempat
6. Pola BAB
Normal
Gangguan / kelainan (sebutkan)
Tempat
7. Pola Aktivitas (OR)
Baik/Cukup/Kurang
8. Kegiatan/penggunaan waktu luang
9. Kebersihan diri
Baik/Kurang
Tempat mandi
10. Pola kebersihan lingkungan:
Buang sampah
- Ditempat sampah
- Sembarangan
- Ditimbun / Dibakar
Pengurasan bak mandi
1 minggu sekali
Lebih 1 minggu sekali
Tidak pernah
Penggelolaan kaleng / botol bekas
Disimpan di gudang
Berserakan di luar rumah
Ditimbun
11 Pola penggunaan air bersih
Sumur / PDAM / Sungai
12. Jarak septic tank dg sumber air
bersih
> 10 m
< 10 m
13. Pola penggunaan obat
Dengan resep dokter
Tanpa resep dokter
(Tanyakan jenis/nama obat)
14. Pola mendapatkan informasi/
penggunaan layanan kesehatan
Dokter/Perawat/Bidan
Dukun
Puskesmas / RS / BP
Tidak pernah
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Ibu Hamil
Nama

2
 Umur
Usia kehamilan
Jumlah anak hidup
Jumlah lahir mati
NO JENIS DATA DATA KELUARGA
1 2 3 4 5
Jarak persalinan terakhir
Penolong persalinan terakhir
Cara persalinan yang lalu
1. Spontan
2. Buatan, sebutkan
ANC : Teratur / Kurang
Tidak pernah
Alasan tidak pernah
Tempat ANC
Keluhan
Imunisasi : lengkap
Belum lengkap
Tidak pernah
Alasan tidak pernah
Status gizi : Baik/Cukup/Kurang
Anemia
Resiko tinggi

KB / Peserta Akseptor
Alasan tidak ikut KB
Jenis kontrasepsi
2. Anak
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status Gizi (NCHS)
Status perkembangan
- Normal
- Abnormal / terhambat
Imunisasi : Lengkap
Belum lengkap
Tidak imunisasi
Alasan tidak imunisasi
Kunjungan ke posyandu
Rutin / Jarang / Tidak pernah
Pemberian ASI
- Eksklusif ( 0-6 bulan)
- 0-2 tahun
- Lebih dari 2 tahun
- Tidak diberi ASI/alasan
Pemberian MP-ASI :
- Sebelum 4 bulan
- Setelah 4 bulan
Pemberian Vit A : Rutin/tidak
E KESEHATAN REMAJA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan

3
 Pekerjaan
Kegiatan waktu luang
Olah raga
NO JENIS DATA DATA KELUARGA
1 2 3 4 5
Keagaaman
Interaksi sosial
Kesenian
Lain-lain
Tidak ada kegiatan
Alasan tidak ada kegiatan
Masalah remaja
Kenakalan
Narkoba
Krisis perkembangan
Masalah kejiwaan
F KESEHATAN USIA LANJUT
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan

Keluhan saat ini

Keluhan 1 tahun terakhir
Penyakit saat ini
Penykit 1 tahun terakhir
Kegiatan waktu luang
Membantu rumah tangga
Mengasuh cucu
Nonton TV / Lain-lain
Tidak ada kegiatan
Alasan tidak ada kegiatan
Kebutuhan nutrisi
Frekuensi : Kurang / Normal/ Lbh
Kualitas makan :
Baik / Cukup / Kurang
Kebiasaan makan :
Tinggi garam / Tinggi lemak
Tinggi purin / Tinggi gula
IMT : Lebih
Normal
Kurang
Psikososial
Komunikasi dengan sumber di
masyarakat
Kontak social
Perubahan peran
Kegelisahan agama
Kesedihan
Stabilitas emosi
Seksualitas
Paranoid
Dimensia
MMSE/SPMSQ

4
 Aktivitas (Bartel Indeks)
Kunjungan posyandu
- Rutin
- Jarang
- Tidak pernah
- Alasan tidak pernah

G KESEHATAN LINGKUNGAN
Jenis rumah : Permanen
Semi permanent
Non permanent
Jenis lantai : Kedap air / tidak
Ventilasi rumah :
> 10 % dari luas lantai
< 10 % dari luas lantai
Pencahayaan sinar matahari
Baik/cukup/kurang
Kebersihan rumah : Baik/ckup/krg
Kamar mandi dan WC
Punya/ tidak
Jenis : - Leher angsa
- Cemplung
- Plengsengan ke sungai
Keberadaan jentik nyamuk
- Ada/tidak
-Tempat jentik
Kondisi kamar mandi / WC
Bersih / tidak licin
Kurang bersih / licin
Kualitas air bersih : baik/krg
Pembuangan limbah
Disalurkan mengalir (got)
Tidak ada saluran / terbuka
Kondisi pembungan limbah
Menggenang / becek
Mengalir lancer
Tidak mengalir lancer
Kandang ternak: punya / tidak
Kondisi kandang ternak
Kotor, berbau
Cukup bersih
Tempat kandang ternak
Di luar/ dalam rumah
PONOROGO,
………………………….20……
Pendata

__________________________
NIM.

5
6