Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lamp. : 1 (satu) bendel Pelayanan Terpadu Kab. Kulon Progo
Perihal : Permohonan Kesesuaian
Tata Ruang
Di
WATES

Dengan ini kami mengajukan permohonan kesesuaian tata ruang untuk


rencana investasi kami :
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. No. Telepon Perusahaan :
4. No. Fax. Perusahaan :
5. E-mail :
6. Nama Pimpinan Perusahaan / :
Pihak yang diberi kuasa
7. Alamat Pimpinan Perusahaan :
/ Pihak yang diberi kuasa
8. No. Telepon :
9. E-mail :
10. Bidang Usaha :
11. Alamat Lokasi Investasi :

Bersama ini kami lampirkan :


1. Foto kopi KTP pemohon
2. Rencana usaha
3. Peta lokasi dilengkapi dengan titik koordinat
4. Foto kopi atas hak tanah
5. Surat kerelaan dari pemilik tanah\
6. Surat kuasa, apabila menggunakan kuasa

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................., .....................................
Pemohon
tanda tangan
dan
cap perusahaan

NAMA TERANG