PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RS Islam Purwokerto

Tanggal Pengkajian : Senin, 2 Mei 2016
Jam : 10:00 WIB

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab
(Keluarga)
Nama : Ny. C Nama : Ny. E
Umur : 66th Umur : 20th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Kawin Status Pernikahan : Belum kawin
Alamat : Tamansari 04/06 Hubungan dengan klien : Anak
Kr. Lewas

Tgl Masuk RS : Minggu, 1 Mei 2016

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

Diagnosa Medis : PPOK

2. Keluhan Utama Saat Masuk

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas disertai batuk terus
menerus kurang lebih 2 minggu
3. Keluhan saat Pengkajian:
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sesak napas dan batuk, nyeri
pada tenggorokan
4. Riwayat Sekarang :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sesak napas, napas sulit.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
2 tahun yang lalu pernah dirawat di RS karena jatuh, dan fraktur pada tangan
kanan

0
 c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Suami Ny. C mempunyai gejala yang sama dengannya, yaitu batuk yang
berkepanjangan dan sesak napas. Suami Ny. C belum berobat, dan seorang
perokok aktif.

5. Pemerikasaan Fisik Persistem:

a. Sistem pernafasan
 Pasien mengatakan sesak napas
 Pasien mengatakan batuk, kurang lebih dari 2 minggu yang lalu
 RR 28x/m
 Dx: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret
bronkiolus
b. Sistem kardiovaskuler
 Pasien mengatakan susah bernapas
 Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya terganggu akibat sesak napas
 N: 88x/m, TD: 110/80
 Dx: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi
perfusi

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

 Dx: Intoleran akivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
c. Sistem pencernaan
 Pasien mengatakan nyeri dibagian tenggorokan, nyeri telan
 Pasien mengatakan sulit untuk menelan makanan atau minuman
 Pasien mengatakan makan atau minum sedikit
 Dx: Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan karena peningkatan sekret
d. Sistem penginderaan
 Pasien mengatakan mulut terasa hambar untuk mengunyah makanan
e. Sistem perkemihan
 Pasien mengatakan BAK atau BAB lancar dalam sehari
f. Sistem endokrin
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat DM pada dirinya dan keluarganya

0
 g. Sistem integument
 Pasien mengatakan selama dirawat di RS, pasien jarang mandi karena lemas
akibat sesak napas yang di deritanya
 Kulit pasien terlihat kotor
 Dx: Defisit perawatan diri: mandi, berhubungan dengan kelemahan
h. Sistem persyarafan
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat Hipertensi, Jantung, Obesitas,
maupun Stroke dalam dirinya ataupun keluarganya
i. Sistem musculoskeletal
 Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat di RS karena jatuh, dan
fraktur pada tangan kanan

6. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1/5/16 Lab GDS 67mg% <120
HB 10,4% L: 13.0-16.0
P: 12.0-14.0
Eritrosit L: 4.5-5.5

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

3,9jt/cmm P: 4.0-5.0
Leukosit 5000-10.000
14.340/cmm
Esinophyl 1% 1-3
Basophyl 0% 0-1%
Segment 72% 50-70
Lymposit 17% 20-40
Ro Thorax
EKG

7. Terapi:
Terapi oksigen 3liter/menit
Cairan IV : infus RL 20tpm, injeksi cefrtiaxone 2x1gr, metoclorpramid 3x1,
ranitidin 2x1

0
 Obat Peroral : ranitidin tab 2x1, furosemid 3x1, codein 2x1, asam mefenamat 2x1,
Methylprednisolone 3x4mg

8. Hasil pemeriksaan diagnostik: EKG, Ro Thorax

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM
2/5/16 DS: -Pasien mengatakan sesak napas -Pola napas tidak
10:00 WIB -Pasien mengatakan batuk, kurang lebih dari efektif
2 minggu yang lalu berhubungan
dengan
DO: -Pasien terlihat sulit bernapas peningkatan sekret
- Pada saat dilakukan pengkajian, pasien bronkiolus
terlihat sering batuk-batuk
-Pasien terlihat dibantu dengan tabung
oksigen dalam bernapas 3liter/menit
-RR 28x/m
N 88x/m

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

TD 110/80mmHg

DS: - Pasien mengatakan susah bernapas -Intoleran akivitas

- Pasien mengatakan letih, lemah dan tidak berhubungan
mampu untuk melakukan aktivitas sehari-
dengan
hari karena sulit bernafas
ketidakseimbangan
antara suplai dan
DO: -Pasien terlihat berbaring diatas kasur
kebutuhan oksigen
-Pasien terlihat keletihan, gelisah, dan
kelemahan umum
-N: 88x/m
TD: 110/80

DS: -Pasien mengatakan selama dirawat di RS,

0
 pasien jarang mandi karena lemas akibat sesak -Defisit perawatan
napas yang di deritanya diri: mandi,
berhubungan
DO: -Kulit pasien terlihat kotor dengan kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret bronkiolus
 Intoleran akivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Defisit perawatan diri: mandi, berhubungan dengan kelemahan

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

0
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD

Keperawatan Hasil (NOC)
1. Pola napas tidak - Respiratory O: -Observasi TTV pada
efektif status: Airway Mengobservasi TTV: -Suhu 36C pasien Ny. C dilakukan
-Nadi 88kali/menit
berhubungan patency -TD 110/80mmHg
agar mengetahui
dengan - Vital sign -RR 28kali/menit perubahan/gangguan
peningkatan sekret status sistem tubuh selama
bronkiolus Kriteria Hasil: dirawat
 Mendemonstra
sikan batuk N:
efektif dan -Beri pasien 6-8gelas cairan/hari, kecuali -Pasien minum 6-
suara napas terdapat kor pulmonal 8gelas/hari agar
yang bersih, -Bantu dalam pemberian tindakan nebulizer, mengencerkan sekret
tidak ada dosis terukur yang ada di
-Bantu pasien membuat keputusan tentang
sianosis dan perawatannya berdasarkan tingkat toleransi
tenggorokan
dypsneu pasien

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

(mamou -Pasien mampu
mengeluarkan membuat keputusan
sputum, tentang perawatannya
mampu berdasarkan tingkat
bernapas toleransi pasien
dengan
mudah)
 Menunjukkan E:
-Ajarkan pasien latihan napas diafragmatik
jalan napas -Pasien mempraktekan
dan batuk efektif
yang paten -Berikan dorongan untuk menyelingi napas diafragmatik

0
 PRAKTEK K
(klien tidak aktivitas dengan periode istirahat -Edukasi untuk
merasa -Intruksikan pasien untuk menghindari iritan menghidari iritan, agar
seperti asap rokok, suhu yang ekstrim, dan
tercekik, irama asap
pasien mampu
napas, mengidentifikasi dan
frekuensi mencegah faktor yang
pernafasan dapat menghambat
dalam rentang jalan napas
normal, tidak C:
ada suara -Pemberian terapi oksigen 3liter/menit -Pasien menunjukkan
napas -Berikan antibiotik sesuai yang diharuskan jalan napas yang paten
abnormal) -Pasien kooperatif
Tanda-tanda terhadap tindakan
vital dalam kolaborasi dalam
rentang normal pemberian antibiotik
(tekanan darah
sistole 110-
130mmHg dan
diastole 70-

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

90mmHg).
Nadi 60-
100x/menit.
Pernapasan 18-
24x/menit
 Mampu
mengidentifika
si dan
mencegah
faktor yang

0
 PRAKTEK K
dapat
menghambat
jalan napas

2. Intoleran akivitas - Energy O: Observasi TTV pada

berhubungan conservation Mengobservasi TTV: -Suhu 36C pasien Ny. C dilakukan
-Nadi 88 kali/m
dengan - Self Care : -TD 110/80mmHg
agar mengetahui
ketidakseimbangan ADLs -RR 28 kali/menit perubahan/gangguan
antara suplai dan sistem tubuh selama
kebutuhan oksigen Kriteria Hasil: dirawat
 Berpartisipasi
dalam aktivitas -Konsultasi dengan ahli
fisik tanpa terapi fisik untuk
disertai N: menentukan program
peningkatan -Ukur tanda-tanda vitasl segera setelah latihan spesifik
tekanan darah, aktivitas, istirahatkan klien selama menit terhadap kemampuan
kemudian ukur lagi tanda-tanda vital
nadi, dan RR pasien
-Sediakan oksigen sebagaimana diperlukan

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

 Mampu sebelum dan selama menjalankan aktivitas
melakukan untuk berjag-jaga
aktivitas -Tingkatkan aktivitas secara bertahap; klien
sehari-hari yang sedang atau tirah baring lama mulai
melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali
(ADLs) secara
sehari
mandiri
E:
-Dukung pasien dalam menegakkan lathan
teratur dengan berjalan atau latihan lainnya
yng sesuai, seperti berjalan perlahan
-Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas

0
 PRAKTEK K
dengan mendorong klien melakukan aktivitas
lebih lambat, atau waktu yang lebih singkat,
dengan istirahat yang lebih banyak atau
dengan banyak bantuan

C:
-Sarankan konsultasi dengan ahki terapi fisik

3. Defisit perawatan - Health and O:

-Memastikan bahwa
diri: mandi, Knowledge Observasi menanyakan perilaku mandi klien menjaga
berhubungan Behavoir tidaknya dari klien kebersihan tubuh
dengan kelemahan - Function Health
 Memberi N: -Agar memudahkan
Memberikan pasien peralatan mandi
motivasi supaya pasien untuk mandi
klien menjaga E:
kebersihan diri Menjelaskan kepada pasien pentingnya -Agar pasien mengerti
kebersihan tubuh pentingnya menjaga
kebersihan tubuh
C:
Memberikan perawatan seka dengan bantuan

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

pihak keluarga -Agar keluarga
membantu perawatan
mandi klien selama
dirawat

0
 PRAKTEK K
IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 2/5/16 1. Pola napas tidak Mengobservasi TTV -Suhu 36C
Pukul efektif -Nadi 88kali/menit
10:00 berhubungan -TD 110/80mmHg
dengan -RR 28kali/menit
peningkatan sekret
bronkiolus Memberikan pasien 2 gelas air hangat Pernapasan pasien sedikit
berkurang, karena dahak mencair

Memasang nebulizer Sesak napas sedikit teratasi

Memberikan: Setelah diberikan obat, sesak

-Injeksi intra vena cefrtiaxone 2x1gr napas pasien berkurang
-Ranitidin tablet 2x1
-Asam mefenamat 2x1

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

-Furosemid tablet 3x1
-Codein 2x1
-Metoclordamid 3x1

2. Intoleran Meningkatkan aktivitas secara bertahap; Pasien kooperatif dalam

akivitas klien yang sedang atau tirah baring meningkatkan aktivitas secara
berhubungan lama mulai melakukan rentang gerak bertahap
dengan sedikitnya 2 kali sehari
ketidakseimbangan
antara suplai dan

0
 PRAKTEK K
kebutuhan oksigen

3. Defisit Badan pasien bersih setelah di

Memberikan perawatan seka dengan
perawatan diri: seka
bantuan pihak keluarga
mandi,
berhubungan
dengan kelemahan

2. 3/5/16 1. Pola napas tidak Setelah diberikan obat, sesak

Pukul efektif Memberikan:
napas pasien berkurang
21:00 berhubungan -Methylprednisolone tab 3x4mg
dengan -Furosemid tab 3x1
peningkatan sekret
bronkiolus
Memberikan pasien 2 gelas air hangat Sesak napas pasien sedikit
berkurang, karena dahak mencair

2. Intoleran -S 36,5C
Memberikan partisipasi dalam aktivitas

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

akivitas -N 82x/m
fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
berhubungan -TD 130870
darah, nadi, dan pernapasan
dengan -RR 22x/m
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Memberikan perawatan seka dengan Badan pasien bersih setelah di

3. Defisit
bantuan pihak keluarga seka
perawatan diri:
mandi,

0
 PRAKTEK K
berhubungan
dengan kelemahan

3. 4/5/16 1. Pola napas tidak -Suhu 36C

21:00 efektif Mengobservasi TTV -N 80x/m
berhubungan -TD 110/80
dengan -RR 20x/m
peningkatan sekret
bronkiolus
Sesak napas pasien berkurang,
Memberikan pasien 2 gelas air hangat karena dahak mencair

Setelah diberikan obat, sesak

Memberikan :
-Injeksi iv ceftriaxon 2x1 napas pasien berkurang
-Injeksi iv metoclorpramid 3x1
-Ranitidin tab 2x1

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

-Methylprednisolone tab 3x4mg
-Asam mefenamat tab 2x1
-Furosemid tab 3x1
-Codein tab 2x1

-Mengajarkan pasien dan keluarga Pasien dan keluarga kooperatif

pasien latihan napas diafragmatik dan terhadap latihan napas
batuk efektif diafragmatik dan batuk efektif
yang diberikan, latihan ini

0
 PRAKTEK K
bertujuan agar dahak pasien dapat
keluar dan melancarkan jalan
napas serta dapat dipraktekkan
ketika pasien berada dirumah
2. Intoleran
akivitas Meningkatkan aktivitas secara bertahap; Pasien mampu melakukan
berhubungan klien yang sedang atau tirah baring aktivitas sehari-hari (ADLs)
dengan lama mulai melakukan rentang gerak secara mandiri tanpa disertai
ketidakseimbangan sedikitnya 2 kali sehari peningkatan tekanan darah, nadi,
antara suplai dan dan pernapasan
kebutuhan oksigen

3. Defisit Memberikan perawatan seka dengan

perawatan diri: bantuan pihak keluarga
Badan pasien terlihat bersih
mandi, setalah di seka
berhubungan
dengan kelemahan

IK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date]

0
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II | [Pick the date] PRAKTEK K

13