Form-02/Pros-SHE-38

Revisi : 0
RENCANA KEGIATAN POSYANDU
TRIWULAN : ………………
PT. …………………………………………………

ANGGARAN DUE
NO PROGRAM KEGIATAN PIC TARGET KETERANGAN
(Rp) DATE

………………………………… , ………………………………………………

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
Sekretaris Ketua
 Form-01/Pros-SHE-38
Revisi : 0
DAFTAR ANGGOTA POSYANDU
Semester : ………………
PT. ………………………………………
AFDELING/BAGIAN. …………… AFDELING/BAGIAN. …………… AFDELING/BAGIAN. …………… AFDELING/BAGIAN. ……………
NO TANGG. TANGG. TANGG. TANGG.
NAMA JABATAN NAMA JABATAN NAMA JABATAN NAMA JABATAN
BALITA BALITA BALITA BALITA

……………………………, …………………………

Dilaporkan oleh, Diperiksa oleh,

( ………………………) ( ………………………)
Sekretaris Ketua
 Form-03/Pros-SHE-38
Revisi : 0
JADWAL KEGIATAN POSYANDU
TRIWULAN : ………………
PT. ………………………………………………………

BULAN
NO KEGIATAN PIC ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
I II III IV I II III IV I II III IV

………………………….., ……………

Dibuat oleh, Diperiksa

Sekretaris Ketua
 F-04/PROS-SHE-36
Revisi ke : 0
LAPORAN KEGIATAN POSYANDU
BULAN : ………………
PT. ………………………………………………………
MINGGU KE ……
I II III IV
Diisi lengkap sesuai kolom
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
Hadir (daftar hadir terlampir)
Pengurus : (orang)
Tim Medis : (orang)
Kader : (orang)
Balita : (anak)
Kegiatan
Immunisasi : (anak)
Penimbangan Balita : (anak)
Penyuluhan oleh :
Thema Penyuluhan :
Penerima PMT : (anak)
Jenis PMT :
Biaya : (Rp)
TPA : ………………………………
5K : ……………………………
Lain-lain : ……………………………

Keterangan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dilaporkan oleh, Diperiksa oleh, Korwil Korwil Korwil Korwil

Medis/Paramedis Ketua Posyandu

( ………………………………… ( ………………………………
) )
 Form-05/Pros-SHE-38
Revisi : 0
LAPORAN ASSET POSYANDU
Triwulan : ………………
PT. ………………………………………………………

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
Baik Rusak

Dilaporkan oleh, Diperiksa oleh,

Kerani Polibun Ka. Polibun