KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban sesuai yang anda rasakan dengan memberi
check (√) pada kolom yang disediakan dan semua pertanyaan
harus dijawab dengan satu pilihan.

Indeks Kerja

No. Pertanyaan Poin Respon

1. Apakah pekerjaan utama anda? Aktivitas rendah
(menulis, pengemudi,
1 penjaga toko, ibu
rumah tangga,
mengajar dll)
Aktivitas sedang
3 (kerja pabrik,
pertukangan,
pertanian, dll)
Aktivitas berat
5 (pekerjaan dermaga,
pekerja konstruksi,
olahraga profesional)
2. Di tempat kerja, seberapa 1 Tidak pernah
banyak anda duduk? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
3. Di tempat kerja, seberapa 1 Tidak pernah
banyak anda berdiri? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
4. Di tempat kerja, seberapa 1 Tidak pernah
banyak anda berjalan? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
5. Di tempat kerja, berapa kali 1 Tidak pernah
anda mengangkat benda berat? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
6. Setelah bekerja, apakah anda 1 Tidak pernah
merasa lelah? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
 4 Sering
5 Selalu
7. Di tempat kerja, apakah anda 1 Tidak pernah
berkeringat? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
8. Bila dibandingkan dengan 1 Lebih sangat berat
orang yang sebaya dengan 2 Lebih berat
saya, pekerjaan saya termasuk?
3 Sama berat
4 Lebih ringan
5 Lebih sangat ringan
Indeks kerja = ((6-poin untuk duduk) + SUM (poin untuk 7 parameter lain))/8

Indeks Olahraga

No. Pertanyaan Poin Respon

9. Apakah anda Jika iya, hitung skor olahraga
berolahraga? anda (jumlahkan poin 9A1-
9B3)
5 Skor olahraga = > 12
4 Skor olahraga 8-12
3 Skor olahraga 4-8
2 Skor olahraga 0,01-4
1 Skor olahraga 0
0 Tidak

No. Pertanyaan Poin Respon

9.A.1 Olahraga apa yang paling sering 0,76 Intensitas rendah
anda lakukan? (jalan, biliard,
bowling, golf, dll)
Intensitas sedang
(berlari,
badminton,
1,26 bersepeda, menari,
berenang, tenis,
dll)
Intensitas tinggi
1,76 (bertinju, bola
basket, sepak
bola)
9.A.2 Berapa jam anda melakukan 0,5 < 1 jam
olahraga tersebut dalam 1,5 1-2 jam
seminggu?
2,3 2-3 jam
3,5 3-4 jam
 4,5 > 4 jam
9.A.3 Berapa bulan anda melakukan 0,04 < 1 bulan
olahraga tersebut dalam setahun? 0,17 1-3 bulan
0,42 4-7 bulan
0,67 7-9 bulan
0,92 > 9 bulan

No. Pertanyaan Poin Respon

9.B.1 Olahraga apa yang kedua paling 0,76 Intensitas rendah
sering anda lakukan? 1,26 Intensitas sedang
1,76 Intensitas tinggi
9.B.2 Berapa jam anda melakukan 0,5 < 1 jam
olahraga tersebut dalam 1,5 1-2 jam
seminggu?
2,3 2-3 jam
3,5 3-4 jam
4,5 > 4 jam
9.B.3 Berapa bulan anda melakukan 0,04 < 1 bulan
olahraga tersebut dalam setahun? 0,17 1-3 bulan
0,42 4-7 bulan
0,67 7-9 bulan
0,92 > 9 bulan

No. Pertanyaan Poin Respon

10. Bila dibandingkan dengan orang Sangat lebih
yang sebaya dengan saya, aktivitas 1 banyak
saya dalam waktu senggang? 2 Lebih banyak
3 Sama banyak
4 Kurang
5 Sangat kurang
11. Selama waktu senggang apakah 1 Sangat sering
anda berkeringat? 2 Sering
3 Kadang-kadang
4 Jarang
5 Tidak pernah
12. Selama waktu senggang apakah 5 Selalu
anda berolahraga? 4 Sering
3 Kadang-kadang
2 Jarang
1 Tidak pernah
Indeks olahraga = (SUM(nilai untuk semua parameter))/4

Indeks Senggang
 No. Pertanyaan Poin Respon
13. Selama waktu senggang apakah 1 Tidak pernah
anda menonton televisi? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
14. Selama waktu senggang apakah 1 Tidak pernah
anda berjalan-jalan? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
15. Selama waktu senggang apakah 1 Tidak pernah
anda bersepeda? 2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Sangat sering
16. Berapa menit anda 1 5 menit
berjalan/bersepeda per hari ke dan 2 5-15 menit
dari bekerja, sekolah, berbelanja?
3 15-30 menit
4 30-45 menit
5 > 45 menit
Indeks senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 parameter
lain))/4

Indeks Aktivitas Fisik = indeks kerja + indeks olahraga + indeks senggang

Kategori : Nilai Indeks < 7,5 = Aktivitas Ringan

Nilai Indeks > 7,5 = Aktivitas Sedang