Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN

DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG KORONER ( PJK )

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

a. Data umum
Nama : Tn “M”
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sinjai
Pekerjaan : ASN
Ruangan : Perawatan ICU
Tanggal masuk : 18/03/2019
Tanggal pengkajian : 18/03/2019
Diagnosa medik : (PJK) Penyakit Jantung koroner
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny” K”
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sinjai
Hub. Dengan klien : Istri Klien
1. Keluhan utama
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak
b. Faktor pencetus : adanya sumbatan pada jalan nafas
c. Lamanya keluhan : sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawa ke Rumah
sakit
d. Timbulnya keluhan secara bertahap
e. Keluhan ini diatasi dengan adanya bantuan dari keluarga klien
f. Klien mengatakan , keluhan bertambah berat apabila klien banyak
beraktifitas
g. Diagnosa medik : PJK
2. Riwayat keluhan utama
Klien masuk Rumah sakit sinjai pada tanggal 18-03-2019 pukul 10.15 wita
dengan keluhan utama sesak di sertai batuk ± 2 hari yang lalu, dahak
warna putih (+) tapi tidak keluar darah (-), pilek (-), mual (+), muntah 2x
(+), BAB biasa, BAK lama (+), kaki terasa linu. Setelah mendapatkan
pertolongan pertama di UGD Rumah Sakit, klien di pindahkan ke ruang
ICU.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit dan tidak pernah memiliki
penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dokter praktik dan di berikan obat minum sembuh.
b. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan minuman,
alkohol dan obat-obatan.
c. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit menular,
menurun, menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.
5. Riwayat psikososial
a. Konsep diri
1) Gambaran diri : klien mengatakan ia sesak dan batuk
2) Ideal diri : klien berharap agar ia cepat sembuh dari sakitnya
3) Harga diri : klien tidak pernah merasa minder dengan orang lain
4) Identitas diri : klien mengatakan ia anak ke 2 dari 4 bersaudara
5) Peran : klien merupakan seorang ayah dari 3 orang anak
b. Pola kognitif
Klien yakin bahwa penyakit yang di deritanya adalah cobaan dari
Tuhan
c. Pola koping
Jika klien menghadapi masalah ia selalu menceritakan masalahnya itu
kepada anak dan keluarganya.
d. Pola interaksi
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain.
6. Riwayat spiritual
Selama klien masuk rumah sakit klien jarang melaksanakan shalat 5
waktu, klien hanya berdoa agar ia lekas sembuh.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Klien Nampak lemah, Activity Daily Living (ADL) klien selalu
dibantu oleh keluarga. Klien dalam keadaan sadar penuh
(composmentis) GCS 15. Klien nampak gelisah saat di kaji
b. Tanda-tanda vital
TD : 80/60 mmHg S : 36,8 0C
N : 87 X/i RR : 25 X/i
c. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1) Kepala
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata tidak beruban
- Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)
2) Mata
Inspeksi :
- sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi:
- konjugtiva ≠ anemis
- pandangan jelas
- pembengkakan (-)
3) Hidung
Inspeksi : bentuk proporsional
- sekresi (-)
- epistaksis (-)
- ganguan penciuman (-)
Palapsi :
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
4) Mulut
Inspeksi :
- Kebersihan mulut Baik
- Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
5) Telinga
Inspeksi :
- Batuk simetris , proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
6) Leher
Inspeksi :
- JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)
7) Dada/thorax :
Inspeski:
- Pergerakan dinding dada simetri
- Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi : Paru sonor
Auskultasi : Paru-paru

Rhonky wheezing

8) Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk normal flat
- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Massa abnormal (-)
Auskultasi : BU : 5 ×/m
Perkusi : Timpani
Genetalia : Tidak dilakukan di pengkajian
9) Ekstremitas dan intergumen
Kekuatan otot 3 3
3 3

Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)
8. Pola kegiatan sehari – hari

No Jenis aktifitas Sebelum masuk Rumah Sakit Saat masuk Rumah Sakit

1. Nutrisi Frekuensi makanan pasien 3x Frekuensi makanan


sehari yaitu nasi, sayur, dan pasien 3x sehari, yaitu
ikan, serta nafsu makan baik bubur, sayur, tahu dan
dan porsi di habiskan ayam, nafsu makan
kurang, dan porsi tidak
dihabiskan

2. Cairan Frekuensi minum pasien 6-8 Klien mengatakan


gelas/ hari dengan minuman selama di rawat di RS
yang di sukai kopi frekuensi minumnya 1-5
gelas dan hanya minum
air putih

Eliminasi Klien mengatakan frekuensi Klien mengatakan


3.
BAB BAB 2x sehari dengan frekuensi BAB 2 kali
konsistensi lembek dan bau selama di rawat dan di
khas bantu ke WC

Eliminasi Klien mengatakan frekuensi Klien mengatakan


4.
BAK BAK 5-6 kali sehari dengan frekuensi BAK 6-8 kali
warna kuning pekat, bau khas sehari dan di bantu
amoniak

Istirahat tidur Klien mengatakan 2-3 jam Klien mengatakan saat di


5.
waktu tidur siang dan pada RS tidur tidak teratur dan
malam hari ± 8 jam tidak nyenyak serta
selalu terbangun
6. Personal
hygiene
a. Mandi Klien mengatakan mandi 2x Klien mengatakan hanya
sehari dilap basah oleh keluarga
b. Cuci Klien mengatakan cuci Tidak cuci rambut
rambut rambut 1x sehari
c. Gunting Klien mengatakan gunting Tidak gunting kuku
kuku kuku 1x seminggu
d. Sikat gigi Klien mengatakan sikat gigi Klien mengatakan tidak
2x sehari pernah sikat gigi

e. Dibantu/
Mandiri Dibantu kemandirian
mandiri
partial

9. Pemeriksaan Penunjang

HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
Ubg 8 mg/dl +++
Bil 3 mg/dl ++
Ery 25/ul ++

 Sedimen

Eritrosit 0-2/ipb
Leukosit 0-1/ipd
Kristal Uric acid 1-3/ ipk
Ephitel Ginjal 0-1/ipk
Silinder Granular cast 0-1
/ipk
 Lain-lain

Kateri Coccus
Candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg

Penatalaksanaan Medik
1) IVFD RL + Neurosambe drips 20 Tpm
2) Oksigen 4 – 6 Liter (sungkup)
3) Diazepam 1 x 1 (malam)
4) Inj. Ranitidine / 8 jam Iv bolus
5) Nitrogliserin sublingual 1x1
6) Aspilet
B. KLASIFIKASI DATA

Nama : Tn.”M”
Umur : 56 Tahun
Ruangan : ICU
Dx. Medik : PJK

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sesak nafas 1. Klien Nampak gelisah


2. Klien mengatakan batuk 2. Klien Nampak sesak dan terpasang
3. Klien mengatakan muntah 2x O2 6 liter sungkup
disertai mual 3. Klien hanya tampak berbaring di
4. Klien mengatakan aktivitasnya tempat tidur
dibantu oleh keluarganya 4. Klien Nampak mual di sertai
5. Klien mengatakan sering terbangun muntah
pada malam hari karena sesak 5. Klien Nampak menutup mata
6. Klien mengatakan,keluhan 6. Klien tidak menghabiskan porsi
bertambah berat apabila klien makan yang diberikan
banyak beraktivitasnya 7. Activity Daily Living (ADL) klien
7. Klien mengatakan sulit bergerak tampak dibantu oleh keluarganya
bebas Klien tampak lemah
8. Tanda – tanda vital :
TD : 80/60 mmHg
N : 87 x/i
RR : 25 x/i
S : 36,8 0C
9. Kekuatan otot
3 3
3 3
C. ANALISA DATA
Nama : Tn.”M”
Umur : 56 Tahun
Ruangan : ICU
Dx. Medik : PJK

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
 Klien mengatakan sesak koronaria menurun menurun
nafas Jantung kekurangan
 Klien mengatakan O2
aktivitasnya dibantu oleh Iskimia otot jantung
keluarganya
Korelasi jantung
 Klien mengatakan sering menurun
terbangun pada malam
hari karena sesak Curah jantung
menurun
 Klien mengatakan,
keluhan bertambah berat
apabila klien banyak
beraktivitasnya

Do :
K/u : Lemah
TTV :
TD : 80/60 mmHg
N : 87 x/i
S : 36 ,8 oC
RR : 25 x/i
2 Ds : Beban kerja jantung Gangguan pola
 Klien mengatakan sesak meningkat nafas
nafas
 Klien mengatakan batuk Kebutuhan O2 Jantung
meningkat
 Klien mengatakan sulit
bergerak bebas
Peningkatan respirasi
Do :
 Klien Nampak gelisah Takipnea
 Berbaring di tempat tidur
TTV : Gangguan pola nafas

TD : 80/60mmHg
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 25 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Terpasang O2 6 liter
(sungkup)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan pola nafas
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.”M”
Umur : 56 Tahun
Ruangan : ICU
Dx. Medik : PJK

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Penurunan curah Setelah Pemantauan tanda vital
jantung dilakukan Observasi
berhubungan tindakan  Monitor tekanan darah
dengan timbulnya keperawatan  Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,
gangguan irama selama 1 x 24 irama)
jantung jam curah  Monitor pernapasan
jantung kembali (frekuensi,kedalaman)
normal  Monitor suhu tubuh
kriteria:  Identifikasi penyebab perubahan
 Curah jantung tanda vital
normal Terapeutik
 Tanda – tanda  Atur interval pemantauan sesuai
vital dalam kondisi pasien
batas normal  Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2. Gangguan pola Setelah


Manajemen jalan nafas
napas dilakukan
Observasi
berhubungan tindakan
 Monitor pola napas (frekuensi,
dengan hambatan keperawatan
kedalaman,usaha napas)
upaya napas selama 1 x 24
jam diharapkan  Monitor bunyi napas tambahan
sesak berkurang (mis.gurgling,mengi,wheezing,ron
dan pola napas khi kering)
kembali efektif  Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Posisikan semi-Fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan O2 jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
F. IMPLEMENTASI
Nama : Tn.”M”
Umur : 56 Tahun
Ruangan : ICU
Dx. Medik : PJK
Hari / tanggal : Senin, 18/03/2019

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi

1. Penurunan curah 1. Memonitor tekanan darah


jantung berhubungan 2. Memonitor nadi (frekuensi,kekuatan,
dengan timbulnya irama)
gangguan irama 3. Memonitor pernapasan (frekuensi,
jantung kedalaman)
4. Memonitor suhu tubuh
5. Mengidentifikasi penyebab perubahan
tanda vital
6. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
7. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
9. menginformasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2. Gangguan pola napas 1. Memonitor pola napas (frekuensi,


berhubungan dengan kedalaman,usaha napas)
hambatan upaya 2. Meonitor bunyi napas tambahan
napas (mis.gurgling,mengi,wheezing,ronk
hi kering)
3. Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan semi-Fowler
5. Memberikan minum hangat
6. Berikan O2 jika perlu
7. Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
8. Mengajarkan tekhnik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
G. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.”M”
Umur : 56 Tahun
Ruangan : ICU
Dx. Medik : PJK
Hari / tanggal :

No Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi

1. 1. Penurunan curah S : Klien mengatakan lemah


jantung O : K/u lemas
berhubungan dengan TTV :
timbulnya gangguan TD : 80/60 mmHg
irama jantung N : 87 x /i
S : 36,8 0C
RR : 25 x/i
Lemah : (+)
- Akral dingin : (+)
- CRT : 2 detik
- Sering keluar keringat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Gangguan pola napas S : Klien mengatakan sesak di sertai


berhubungan dengan batuk
hambatan upaya napas O : Berbaring di tempat tidur dan
Nampak gelisah
Cemas (+)
TTV :
TD : 80/60 mmHg
N : 87 x /i
S : 36,8 0C
RR : 25 x/i
Sesak : (+)
O2 : 6 liter (sungkup)
Akral Dingin : (+)
CRT : > 2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi