STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama / Panggilan : Budi Hardiansyah/Budi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Usia : 30 tahun
Tempat Lahir : Sijunjung
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum kawin
Alamat pasien : Sijunjung
Alamat Orang Tua : Sijunjung
Tanggal masuk RSj : 21 September 2015

Perawatan : Ke Tiga

Datang diantar oleh : Sahyar

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1
Pasien gelisah sejak 1 bulan yang lau, dengan membakar-bakar dalam rumah, yang
dibakar adalah bajunya sendiri. Selain itu pasien masuk kedalam bak/sumur, emosi
labil, marah-marah jika keinginan tidak terpenuhi, mengancam-ancam akan melukai
orang lain dengan membawa senjata tajam, bicara dan ketawa sendiri seperti ada
lawan bicara, sering ketakutan karena melihat bayangan seperti harimau dan hantu,
selain itu suara-suara itu sering menyuruhnya minum racun dan pasien pernah hampir
ingin bunuh diri karena suara tersebut, pasien juga sering banyak bicara dan menangis
tanpa sebab di kamar sejak 4 hari ini, bicara ngaur dan bicara kotor, curiga kepada
orang lain, merasa dirinya pintar, suka keluar masuk rumah dan mondar
mandir.Pasien tidak ada mengkonsumsi zat psikoaktif dalam 1 bulan belakangan ini,
ketika pasien keluar rumah, pasien sering merasa setiap orang yang melihatnya,
pasien merasa orang tersebut sedang membicarakan dirinya yang ditinggal pacar,
pasien juga merasa curiga ada orang yang mempengaruhi pacarnya sehingga
pacarnya meninggalkan dirinya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Sakit sejak 12tahun yang lalu, terakir dirawat 30 April 2015. Terakir dirawat selama
15 hari, pulang tenang dijemput keluarga. Biasanya pasien kontrol ke RS Umum
Tanah Badantuang. Namun lebih dari 1 bulan ini pasien tidaka ada minum obat.
Pasien lupa nama obat yang dimakan tapi ia tahu jenis nya 2 macam.
TAMBAHKAN SUKMA!!!

2. Kondisi Medik Umum

Tidak ada didapatkan riwayat penyakit medis sebelumnya

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

TAMBAHKAN SUKMA!!!

2
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan bantuan bidan didaerah setempat, lahir sepontan, cukup bulan,
langsung menangis, tidak ada kejang, dan tidak ada kelainan bawaan.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Perkembangan awal, toilet training, masalah perilaku, kepribadian dan tempramen

anak normal, sesuai dengan anak-anak seusianya.

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Riwayat awal bersekolah, penyesuaian diri, identifikasi gender, hukuman, hubungan

sosial, sikap terhadap saudara dan teman bermain berkembang dengan baik dan
sesuai dengan anak-anak seusianya.

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Hubungan sebaya, riwayat sekolah, perkembangan kognitif, dan emosional remaja

normal, dan sesuai dengan remaja seusianya serta tidak ada masalah fisik.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien tamatan SMA

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai tukang ojek

3. Riwayat Perkawinan

3
Pasien belum pernah menikah.

4. Agama

Pasien seorang muslim dan jarang beribadah

5. Aktivitas Sosial

Saat pasien tenang dan minum obat, pasien bisa bersosialisasi dengan lingkungannya,
pasien juga mempunyai teman sebayanya.

6. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua, dan merasa tidak senang karena tidak memiliki
pekerjaan

7. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berhubungan dengan pihak yang berwajib.

8. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah dan menyukai lawan jenis.

9. Riwayat Keluarga

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

4
 : Pasien

10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa tidak senang berada di rumah karena keinginannya sering tidak
dipenuhi dan tidak memiliki pekerjaan.

11. Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Keluarga menginginkan dan mendukung untuk kesembuhan pasien, sehingga keluarga

membawa pasien ke RSJ Prof. HB Saanin Padang.

12. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien ingin bekerja sebagai satpam dan menikah

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Penampilan cukup rapi dan sesuai dengan usianya

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Perilaku dan aktivitas motorik pasien normooaktif selama proses wawancara yang
berlangsung lebih kurang lebih 30 menit.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien koorperatif terhadap pemeriksa, pasien menerangkan dan

menjabarkan jawaban nya pada pemeriksa dengan baik dan detail.

B. Mood dan Afek

Mood : Euthim

5
 Afek : Meluas

Keserasian : Serasi antara mood dan afek

C. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan dan menjawab dengan baik semua pertanyaan yang di
ajukan.

D. Gangguan Persepsi

Hallusinasi audiotorik dan visual, dan depersonalisasi

E. Pikiran

Proses dan Bentuk Pikir :

 Jelas dan tajam : cukup jelas

 Sirkumstansial : tidak ada

 Incoherent : tidak ada

 Terhalang(sperrung) : tidak ada

 Terhambat (hemming) : tidak ada

 Meloncat (flight of idea) : tidak ada

 Verbigerasi perseverative : tidak ada

Isi Pikir :

 pola sentral dalam fikirannya : tidak ada

 fobia : tidak ada

 obsesi : tidak ada

 delusi : waham kejaran dan waham kebesaran

6
  kecurigaan : ada

 konfabulasi : tidak ada

 rasa permusuhan/dendam : tidak ada

 rasa inferior : tidak ada

 perasaan berdosa : tidak ada

 hipokondria : tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Orientasi

- Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam.

- Tempat : baik, pasien mengetahui dirawat di RSJ Prof. HB Saanin

- Orang : baik, pasien mengenali pemeriksa

Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan kehidupan

..........................................................masa kecilnya.

- Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian

..........................................................dalam 1 bulan terakir.

- Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian 3 hari
..........................................................yang lalu.

7
 - Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengingat jalan yang
..................................................... ditempuh pasien sebelum sampai ke tempat
..................................................... pemeriksaan..........................................

Konsentrasi dan Perhatian

Pasien mampu berkonsentrasi dengan pertanyaan yang dipaparkan dan perhatian

pasien tidak mudah teralih.

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan membaca dan menulis pasien baik.

Kemampuan visuospasial

Pasien mampu menuliskan kata “dunia” secara terbalik.

Pikiran Abstrak

Pasien dapat menyebutkan persamaan diantara dua benda seperti persamaan “apel
dan jeruk.”

Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Intelegensia dan kemampuan informasi sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.

G. Kemampuan Pengendalian Impuls

Saat wawancara kemampuan pengendalian impuls baik.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial dan uji daya nilai

Daya nilai sosial baik karena pasien ikut serta dalam kegiatan bermasyarakat.

Uji daya nilai baik karea pasien mengetahui bahwa mencerderai orang lain adalah
tindakan yang tidak baik.

8
 Penilaian realita

Terganggu karena tampak perilaku halusinatorik

Tilikan

Derajat tiga: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Alloanamnesa : Dapat dipercaya

Autoanamnesa : Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

Keadaan : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Baik

Tanda-tanda Vital :

o Tekanan Darah :130/80 mmHg

o Frekuensi Nadi :88x/menit

o Frekuensi Nafas :22x/menit

o Suhu :37℃

Kulit : Turgor baik, kulit sawo matang

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, dan sclera

tidak ikterik

9
 THT :Tidak ada kelainan

Leher : JVP normal, linfanoduli tidak teraba membesar.

Thoraks :

o Paru :vesikuler, rh -/-, wh -/-

o Jantung : suara S1,S2, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : datar, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+)
normal

Ekstremitas :edema sianosis

B. Status Neurologis

Tanda rangsangan meningeal : negatif

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal :

o Tremor :Tidak ada

o Akatisia :Tidak ada

o Bradikinesia :Tidak ada

o Diskinesia :Tidak ada

o Distonia :Tidak ada

o Rigiditas :Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (darah rutin) .

1. Hb : 10,2 gr%

2. Leukosit : 6000/mm

10
3. Eritrosit : 3,91 juta/mm

4. GDS : 94mg/dl

5. SGOT : 20 U/1

6. SGPT : 17 U/1

11
Pemeriksaan Psikiatri Tambahan :

o Faktor resiko bunuh diri : ada

o MMSE : 28 (Tidak ada gangguan)

o AMT : Nilai 8 (Normal)

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan pmeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan perilaku yang
bermakna menimbulkan penderitaa maupun hendaya dalam kehidupan pasien.
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

1. Aksis I

Berdasarkan hasil pemeriksaan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan

mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat menjadi pencetusnya. Gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan sebagai
pencetus gangguan mental saat ini.

Pasien memilii gejala seperti gelisah sejak 1 bulan yang lalu, membakar-bakar
dalam rumah, yang dibakar adalah bajunya sendiri. Masuk kedalam bak/sumur,
emosi labil, marah-marah jika keinginan tidak terpenuhi, mengancam-ancam akan
melukai orang lain dengan membawa senjata tajam, bicara dan ketawa sendiri
seperti ada lawan bicara, sering ketakutan karena melihat bayangan seperti
harimau dan hantu, selain itu suara-suara itu sering menyuruhnya minum racun
dan pasien pernah hampir ingin bunuh diri karena suara tersebut, pasien juga
sering banyak bicara dan menangis tanpa sebab di kamar sejak 4 hari ini, bicara
ngaur dan bicara kotor, curiga kepada orang lain, merasa dirinya pintar, suka
keluar masuk rumah dan mondar mandir.Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka
pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia dengan tipe paronoid yang
masih di differential diagnosis dengan gangguan skizoafektif tipe campuran.
(F20.0 DD/F25.2).

12
2. Aksis II

Saat ini belum ada diagnosis untuk ciri atau gangguan kepribadian pada pasien
karena belum ada data yang cukup dan sesuai untuk menegakkan kriteria
diagnosisnya.

3. Aksis III

Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV

Masalah dengan ketidakpatuhan minum obat dan masalah ekonomi karena

pengangguran.

5. Aksis V

Menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF), GAF Current

sebesar 40 dan GAF highest level of past year (HLPY) pasien yaitu kondisi
terbaik pasien selama 1 tahun terakhir didapatkan sebesar 60. Hal ini menunjukan
saat ini ada gejala berat dan hendaya yang berat. Pasien tidak dapat bekerja baik di
luar rumah, tidak mampu berpikir dan melakukan penilaian dengan baik serta
memiliki masalah hubungan dengan keluarga. Satu tahun terakir terdapat gejala
sedang dan menetap, hendaya sedang dalam fungsi pasien sehari-hari.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0) DD/

Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran (F25.2).

Aksis II : belum ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan ketidakpatuhan minum obat dan masalah

..........................ekonomi karena pengangguran.

13
Aksis V : Global Assessment of Functioning Current = 40 dan GAF Highest
..........................Level of Past Year (HLPY) = 60.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

 Tidak ada

2. Psikologik

 Perilaku halusinatorik

 Gangguan isi pikir berupa waham kejaran dan waham kebesaran

 Halusinasi visual dan audiotorik, dan depersonalisasi

 RTA terganggu

 Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab dari

penyakitnya

3. Sosiokultural

 Masalah dengan ketidakpatuhan minum obat

 Masalah ekonomi karena pengangguran.

IX. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Hal-hal yang meringankan prognosis

 Faktor pencetus yang jelas

 Gambaran gejala positif yang lebih menonjol

 Riwayat premorbid baik dalam sosial dan pekerjaan

 Keinginan pasien untuk kembali bekerja

14
  Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama

Hal-hal yang memberatkan prognosis

 Lajang

 Tilikan derajat 3

 Awitan usia muda

X. PENATALAKSANAAN

a. Rawat inap untuk menstabilkan gejala dan untuk memastikan pasien

mendapatkan pengobatan.

b. Terapi Farmakologi:

 Risperidone 2 x 2 mg
 Diazepam 1 x 2mg
c. Asupan gizi
 Diet biasa
d. Terapi Non Farmakologis
Kepada pasien
 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya
dan gejala-gejalanya sehingga dapat memperbaiki tilikan pasien
 Mendorong pasien untuk minum obat secara teratur dengan mengajarkan
manfaat dari obat-obatan yang diberikan
 Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol ke poliklinik
supaya kontinuitas terapi tidak terputus.
 Memberikan informasi tentang efek samping obat dan pentingnya
memberikatahukan dokter jika timbul efek samping yang tidak
menyenangkan dan mengganggu pasien,
 Psikoterapi suportif terhadap pasien yaitu mendukung setiap
perkembangan pasien dengan memberi pujian.
 Psikososial yaitu mencakup berbagai metode untuk meningkatan
kemampuan sosial, keterampilan klinis, dan komunikasi intrapersonal.

15
IX. DISKUSI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan

mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat menjadi pencetusnya. Gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan sebagai
pencetus gangguan mental saat ini.

Pasien memilii gejala seperti gelisah sejak 1 bulan yang lalu, membakar-bakar
dalam rumah, yang dibakar adalah bajunya sendiri. Masuk kedalam bak/sumur,
emosi labil, marah-marah jika keinginan tidak terpenuhi, mengancam-ancam akan
melukai orang lain dengan membawa senjata tajam, bicara dan ketawa sendiri
seperti ada lawan bicara, sering ketakutan karena melihat bayangan seperti
harimau dan hantu, selain itu suara-suara itu sering menyuruhnya minum racun
dan pasien pernah hampir ingin bunuh diri karena suara tersebut, pasien juga
sering banyak bicara dan menangis tanpa sebab di kamar sejak 4 hari ini, bicara
ngaur dan bicara kotor, curiga kepada orang lain, merasa dirinya pintar, suka
keluar masuk rumah dan mondar mandir.Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka
pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia dengan tipe paronoid yang
masih di differential diagnosis dengan gangguan skizoafektif tipe campuran.
(F20.0 DD/F25.2).

Pada pasien ini diberikan risperidon yaitu antipsikotik atipikal yang memiliki efek
sedasi dan efek ektrapiramidal yang kecil. Obat ini mempunyai afinitas yang
tinggi terhadap reseptor serotonin dan aktifitas menengah terhadap reseptor
dopamine. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (halusinsi
dan waham), maupun gejala-gejala negatif

Selain itu, pada pasien ini diberikan hipnotik sedative dari golongan
benzodiazepine yaitu diazepam yang memiliki efek sedasi .Mekanisme kerjanya
yaitu bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine reseptors) sehingga
hiperaktivitas dari system limbik SSP.

16
X. KURVA PERJALAN PENYAKIT

TAMBAHKAN SUKMAA!!!!

17
 DAFTAR PUSTAKA

Elvira, Sylvia D. Hadisukanto, Gitayanti 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
.........Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Kaplan, Harold, dkk. 1997. Sinopsis Psikiatri Edisi Ketujuh Jilid Satu. Jakarta:
.........Binarupa Aksara.

Maslim, Rusli.2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat psikotropik Edisi

.........ketiga . Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Unika Atmajaya.

Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
.........PPDGJ-III.Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran
.........Unika Atmajaya.

18